不同手功能级别脑瘫患儿的日常生活能力分析

张晓丽，王文香，史 惟，杨 红，钟 晨

（1.杭州市萧山区特殊康复中心，浙江杭州 311203；2.复旦大学附属儿科医院康复科，上海 201102）

日常生活能力是指人们为了维持生存及适应生存环境而必须反复进行的、最基本的、最具共性的活动［1］，包括衣、食、住、行、个人卫生等动作和技巧。脑瘫［2］患儿由于脑部受伤导致手功能受到很大的影响，主要表现为伸手、抓握和释放等基本功能受损［3］，这些基本功能受损不同程度影响日常生活能力。2009年1月至2012年1月，笔者对74例＞4岁的脑瘫患儿进行手功能及日常生活能力评定，分析不同手功能级别脑瘫患儿的日常生活能力表现，明确手功能与日常生活能力之间的关系，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 整群抽取2009年1月至2012年1月在杭州市萧山区特殊康复中心、上海市徐汇区华泾社区卫生服务中心和上海市徐汇区致康康健园接受康复治疗、＞4岁的脑瘫患儿74例作为研究对象，家长签署知情同意书。研究对象男50例、女24例；年龄48～204月，平均（71.4±25.3）月；根据欧洲脑性瘫痪监测组织推荐的方法确定脑瘫分型［4］，痉挛型双瘫（下肢瘫）27 例，痉挛型四肢瘫29例，痉挛型偏瘫9例，手足徐动型3 例，肌张力障碍型4例，共济失调型2例。

1.2 方法

1.2.1 测评工具 采用脑瘫患儿手功能分级系统（manual ability classification system，MACS）［5］和中文译本的能力低下儿童评定量表（pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）［6］进 行测评。

1.2.1.1 MACS 通过脑瘫患儿日常生活中的手功能表现进行评级（MACS为分级系统，没有具体评价条目），年龄适用范围为4～18岁，包括5个级别，Ⅰ级为最高，Ⅴ级为最低，见表1。

表1 MACS评价概要

1.2.1.2 PEDI PEDI量表是 由Haley 等［7］在1992年编制，主要是针对6个月～7.5岁能力低下儿童以及基本能力＜7.5岁正常水平的大龄儿童，不仅可以评价儿童的整体能力水平，而且还可以分领域评价儿童的移动、自理和社会机能的能力水平。PEDI由功能性技能（197项）及介助者援助和调整项目三部分组成，每个部分又包括自理、移动和社会机能三个分区，功能性技能项目用于反映脑瘫儿童由于功能受限影响日常生活能力的程度，介助者援助项目用于判断儿童完成复杂的功能活动时所需的援助量，调整项目反映儿童需要多少的调整量来支持他们的行为活动。本研究采用PEDI中的197项功能性技能项目（0、1两级评分法）评定脑瘫患儿的日常生活能力。评估结果采用转换分值之一的尺度分，尺度分是没有经过年龄修正的等距难度分值（0～100），分值越高表示能力越强。

1.2.2 测评方法 由于MACS是对脑瘫患儿日常生活中的手功能表现进行评价，为了便于专业人员在诊疗环境中进行评价，设定了8个与日常生活相关的实物操作场景，包括用杯子喝水、使用匙子、开关小瓶盖、擦脸、拧毛巾、翻书、写字、解钮扣等，评估者根据患儿的现场操作进行MACS评价，同时评估者通过观察患儿的实际操作能力以及询问家长、护理者有关患儿的能力情况予PEDI评分。本研究评估由3名儿童康复医生与5名康复治疗师完成，参与评估的医生和治疗师均在复旦大学附属儿科医院康复中心接受过3个月以上的相关评估培训。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS 11.5统计软件处理。不同MACS级别间的月龄、PEDI分值的差异采用方差分析和Bonferroni分析；MACS与PEDI各项分值之间的相关性采用Spearman相关系数进行比较，其余相关性分析采用Pearson相关系数进行比较。

2 结 果

2.1 MACS评价情况

2.1.1 不同类型脑瘫患儿的MACS分级 27例双瘫 患儿中，14 例Ⅰ级，9 例Ⅱ级，3 例Ⅲ级，1 例Ⅳ级；29例四肢瘫患儿中，Ⅱ级和Ⅲ级各6例，Ⅳ级9例，Ⅴ级8例；9例偏瘫患儿中，5例Ⅰ级，4例Ⅱ级；4 例肌张力障碍型均为Ⅴ级；3 例手足徐动型患儿中，1例Ⅲ级，2例Ⅳ级；2例共济失调型患儿中，1例Ⅰ级，1例Ⅱ级。

2.1.2 MACS 分级与患儿月龄的分析 经MACS评价显示，Ⅰ级20 例（27.0%），平均月龄（70.20±20.7）月；Ⅱ级20例（27.0%），平均月龄（64.90±10.9）月；Ⅲ级10例（13.5%），平均月龄（88.60±46.0）月；Ⅳ级12例（16.2%），平均月龄（76.58±32.9）月；Ⅴ级12例（16.2%），平均月龄（64.75±7.7）月，经方差分析，F＝1.92，P＞0.05。

2.2 74 例PEDI评分情况 不同手功能级别的脑瘫患儿日常生活能力表现出很大的差异性，尺度分平均值为：自理能力（54.20±16.8）分，只有1例患儿获得了满分（100分）；移动能力（44.96±27.2）分，有3例患儿获得了满分，有3例患儿没有得分；社会机能（51.74±17.2）分，有2例患儿没有得分。74例患儿中没有1例患儿自理能力、移动能力和社会机能均得满分。见表2。

2.3 不同MACS 级别脑瘫患儿的PEDI评分比较

2.3.1 自理能力 MACSⅠ级患儿的PEDI自理能力尺度分高于Ⅲ～Ⅴ级患儿（经Bonferroni分析，差值在17.9和39.9，P＜0.001），Ⅰ级和Ⅱ级患儿间无差异；Ⅱ级患儿的尺度分高于Ⅳ级和Ⅴ级患儿（经Bonferroni分析，差值为14.9和31.7，P＜0.01），与Ⅲ级患儿相比无差异；Ⅲ级患儿的尺度分明显高于Ⅴ级患儿（经Bonferroni分析，差值为22.1，P＜0.001），但与Ⅳ级患儿相比无差异；Ⅴ级患儿的尺度分明显低于其他级别的患儿（经Bonferroni分析，差值在16.8～39.9，P＜0.01），见表2。

2.3.2 移动能力 Ⅰ级患儿的PEDI移动能力尺度分高于其他级别患儿（经Bonferroni分析，差值在19.2～57.8，P＜0.001）；Ⅱ级患儿的尺度分高于Ⅳ级和Ⅴ级患儿（经Bonferroni分析，差值为24.2 和38.6，P＜0.01），与Ⅲ级患儿比无差异；Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级患儿间的尺度分无明显差异，见表2。

2.3.3 社会机能 Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级患儿间社会机能尺度分无明显差异，Ⅰ级患儿的尺度分高于Ⅳ级和Ⅴ级患儿（经Bonferroni分析，差值为13.9和35.2，P＜0.05）；Ⅳ级与Ⅱ级和Ⅲ级患儿的尺度分无明显差异；Ⅴ级患儿的尺度分明显低于其他级别的患儿（经Bonferroni分析，差值为21.2～35.2，P＜0.01），见表2。

表2 不同MACS级别脑瘫患儿的PEDI分值比较（±s，分）

表2 不同MACS级别脑瘫患儿的PEDI分值比较（±s，分）

PEDI MACS总例数（74例） Ⅰ级（20例） Ⅱ级（20例） Ⅲ级（10例） Ⅳ级（12例） Ⅴ级（12例） F 值 P值自理能力 54.20±16.8 69.05± 9.5 60.85± 7.4 51.20±12.2 45.93± 8.5 29.13±13.5 34.33 ＜0.001移动能力 44.96±27.2 71.60±19.9 52.40±19.0 34.40±22.0 28.17±15.4 13.8± 9.6 24.32 ＜0.001社会 机能 51.74±17.2 62.20±11.2 58.00± 6.7 52.08±12.2 48.28± 9.7 27.03±22.3 16.23 ＜0.001

2.4 MACS和PEDI的相关分析 见表3。各项PEDI分值与MACS评级之间具有良好的相关性（rs＝-0.61～-0.82，P＜0.001），表明MACS级别越高患儿的各项日常生活能力就越低；脑瘫患儿的PEDI分值间同样具有良好的相关性（r＝0.67～0.86，P＜0.001），表明各项日常生活能力间互相影响、密切相关。

表3 MACS评级和PEDI各项分值间的相关系数

3 讨 论

3.1 脑瘫分型影响MACS 分级 本研究显示，MACS级别与脑瘫患儿的年龄经比较，差异无统计学意义。但不同脑瘫分型，MACS 分级分布是不同的，在本研究对象中MACSⅠ级患儿以双瘫和偏瘫患儿居多，有部分偏瘫患儿由于患侧上肢功能明显受损而被评为Ⅱ级；与其他瘫痪类型相比，四肢瘫和肌张力障碍患儿的上肢运动功能障碍尤为显著，四肢瘫患儿的MACS 主要分布于Ⅲ～Ⅴ级，肌张力障碍型患儿均被评为Ⅴ级。说明在对脑瘫患儿开展手功能训练时除了通过MACS级别确定功能分级以外，还需要根据瘫痪部位的特性制定相应的计划。

3.2 MACS分级与脑瘫患儿的日常生活能力相关 本研究显示，脑瘫患儿的手功能与日常生活能力之间存在着中等程度的相关性，MACSⅠ～Ⅲ级的脑瘫患儿各项日常生活能力明显高于Ⅵ～Ⅴ级的患儿，其中MACS分级与自理能力的相关系数为-0.82，表明手功能受损程度与自理能力具有显著的相关性，这是因为手功能与自理能力中的大量活动有关，诸如进食、梳洗、沐浴、穿衣等［8］；MACS分级与包含大量交流能力项目的社会机能分值存在中等程度的相关性（rs＝-0.61），这是由于手部操作的灵活及协调与认知有着密切的关联，认知能力较差的患儿其社会机能会明显落后，导致交流能力较差，通过手部精细运动能力训练（手语、书写、操作沟通设备），可以为严重构音障碍和不能讲话的脑瘫患儿实现交流沟通；MACS评级与移动能力分值之间有良好的相关性（rs＝-0.77），这是因为中重度脑瘫患儿的手功能和上肢功能是决定移动能力的重要因素（拐杖和助行器的使用、轮椅操作等），良好的手功能可以有效地提升中重度脑瘫患儿的移动能力，因此加强脑瘫患儿手功能训练是提高他们日常生活能力的重要手段之一［9］。同时，表3显示各项生活能力间存在着良好的相关性。建议手功能训练作为脑瘫康复的主要训练项目，依据不同的手功能水平（MACS）制定日常生活能力训练目标，同时兼顾自理能力、移动能力和社会技能各方面，才能有效地提高脑瘫患儿的整体日常生活能力。

［1］Tseng MH，Chen KL，Shieh JY，et al.The determinants of daily function in children with cerebral palsy［J］.Res Dev Disabil，2011，32（1）：235-245.

［2］Rosenbaum P，Paneth N，Leviton A，et al.A report：the defini-tion and classification of cerebral palsy April 2006［J］.Dev Med Child Neurol，2007，109：8-11.

［3］史惟.脑瘫儿童上肢功能障碍的评价与治疗［J］.中国康复理论与实践，2007，13（12）：1121-1123.

［4］史惟，杨红，施炳培，等.国内外脑性瘫痪定义、临床分型及功能分级新进展［J］.中国康复理论与实践，2009，15（9）：801-803.

［5］Eliasson AC，Krumlinde SL，Rosblad B，et al.The manual ability classification system（MACS）for children with cerebral palsy：scale development and evidence of validity and reliability［J］.Dev Med Child Neurol，2006，489（7）：549-554.

［6］廖元贵，史惟.能力低下儿童评定量表及应用［J］.国外医学物理医学与康复学分册，2005，25：173-175.

［7］OstensjφS，Carlberg EB，Vollestad NK，et al.Everyday functioning in young children with cerebral palsy：functional skills，caregiver assistance，and modifications of the environment［J］.Dev Med Child Neurol，2003，45：603-612.

［8］Smits DW，Ketelaar M，Gorter JW，et al.Development of daily activities in school-age children with cerebral palsy［J］.Res Dev Disabil，2011，32（1）：222-234.

［9］Ten Berge SR，Boonstra AM，Dijkstra PU，et al，A systematic evaluation of the effect of thumb opponens splints on hand function in children with unilateral spastic cerebral palsy［J］.Clin Rehabil，2012，26（4）：362-371.