最终消融靶点位于左后间隔的B型预激综合征患者体表心电图的特征

韩战营，吴 斌，邱春光，陈晓杰，卢文杰

郑州大学第一附属医院心内科 郑州 450052

预激综合征是心室肌被特殊传导通路部分或完全预先激动，又称Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征。典型WPW综合征可分为A型和B型。随着上世纪90年代导管射频消融治疗WPW综合征的进展，对旁道定位有了更精确的认识[1]。然而，由于后间隔是房室环中结构最复杂的区域，根据体表心电图确定的右后间隔旁道经心内电生理标测到的最佳消融靶点往往在左后间隔，导致一定的误判[2]。作者通过对体表心电图提示右后间隔旁道，而心内电生理标测到左后间隔旁道患者的体表心电图深入研究，探讨这类患者的体表心电图特征。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2010年1月至2011年12月于郑州大学第一附属医院心内科住院，体表心电图提示右后间隔旁道的WPW综合征患者37例，其中男10例，女27例，年龄16～79岁，均合并室上性心动过速。经X线胸片、心脏彩超等证实无器质性心脏病，排除Ebstein畸形、脑血管疾病、传导阻滞(房室间及室内)、左室肥大和肥厚性心肌病等引起继发性ST-T改变的疾病及其他脏器疾病。入选患者的体表心电图表现：①窦性心律，PR间期<0.12 s。②QRS波群增宽≥0.12 s。③QRS波群起始部有预激波(δ波)。④P-J间期正常。⑤继发性ST-T改变。⑥V1、Ⅲ、aVF导联δ波负向，QRS波群以S波为主。⑦V2～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL导联δ波正向，QRS波群以R波为主。

1.2检测方法

1.2.1 体表心电图检查 术前患者均多次描记窦性心律时12导联体表心电图，选出P波、QRS波、δ波及T波均明显的导联。监测项目包括：①δ波40 ms时方向：在基线以上为正，基线以下为负。②V1导联δ波时间(从δ波的起始到S波的明显切迹处)，记为t。③V1 QRS波的波型(rS或QS)。④Ⅱ、V1～V6导联的T波方向：基线以上为正，基线以下为负。

1.2.2 心内电生理检查 检查前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上，采用Labsystem Pro多导电生理记录仪，采用导津数字减影进行X线透视。后间隔旁道定位方法：在X线下左前斜位45°将三尖瓣环看成一钟表盘，右后间隔为5～6点；以冠状窦口为起点至远程2 cm处为左后间隔。射频消融证实均为单旁道。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0分析，不同WPW综合征患者体表心电图检测项目的比较采用两独立样本t检验和四格表精确概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

经心内电生理标测到最佳消融靶点位于左后间隔(A组)9例，右后间隔(B组)28例。A组男3例，女6例；B组男7例，女21例。2组性别均衡(χ2=0.003，P=0.984)。A组患者首次发作室上性心动过速年龄[37～69(51.0±3.7)岁]较B组患者[16～79(39.7±2.5)岁]晚(t=2.231,P=0.032)。2组患者体表心电图监测项目的比较见表1。

表1 2组患者体表心电图监测项目的比较

3 讨论

后间隔包括左、右后间隔和冠状静脉窦口及延伸的内壁部分，有学者[3]称之为“金字塔”区域。有些后间隔旁道从右向左斜穿后间隔三角区域，在体表心电图上虽呈右侧旁道的典型B型WPW综合征，但实际上斜行旁道一侧靠近左后间隔心内膜下。右后间隔旁道需要采用经右股静脉途径沿三尖瓣环标测，而左后间隔需要采用动脉途径或穿刺房间隔途径在二尖瓣环心室侧标测，体表心电图分析不准确时，往往给手术带来困难。因此，提高对体表心电图B型WPW综合征右后间隔旁道判断的准确性有重要意义。

以往的研究[4-5]为了区分左、右后间隔旁道，对体表心电图QRS波及δ波电轴、胸前导联(V2、V3)移行区、V1导联QRS形态、负性δ波占下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的百分比、V1导联δ波极性、V1导联PR间期等均作了相关分析，得到了一些重要的鉴别要点。但是，分析项目过多不利于临床应用；一些要点如QRS波及δ波电轴临床很少应用，V1导联PR间期也没有统一标准，这些均给实际应用带来一定困难。作者在缩小鉴别要点的前提下，分析了性别、年龄、V1～V6导联T波正向数、Ⅱ导联T波正向率、V1导联QRS波形态及δ波时间等6个方面。T波异常分为原发性T波改变与继发性T波改变。Rosenbaum等[6]提出了电张调整性T波(electrotonic modulation of T wave, EMTW)的概念。EMTW是一种继发于心室除极顺序变化的T波改变，是心脏为了适应异常的心室内除极顺序通过电张调整机制使T波与异常除极时的QRS波主波方向相同，其发生机制目前尚未有定论，但已被公认为一种心肌的电生理特性，而非病理性传导所致。当心室除极顺序异常时会同时出现继发性T波改变与EMTW这两种心室复极顺序的相反变化，Rosenbaum等[6]认为EMTW的产生与心室梯度的改变有关，Coronel等[7]认为T波的改变是由于透壁的复极梯度明显演变所致。因此，作者依据Ⅱ、V1～V6导联T波正向鉴别左、右后间隔有一定的参考意义。

该研究结果显示在B型WPW综合征患者的体表心电图上,V1～V6导联T波正向的个数越多、V1导联呈rS波型,且首次发作室上性心动过速的年龄越晚,提示左后间隔旁道的可能性越大。由于该研究样本量小，期待更大规模的临床研究。

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