不同时间实施InSurE联合鼻塞持续气道正压通气治疗呼吸窘迫综合征早产儿的疗效比较

陈宇辉

首都医科大学附属复兴医院儿科 北京 100045

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)是导致早产儿死亡的主要原因[1]。机械通气治疗RDS可使早产儿的存活率增加，但易诱导产生肺损伤，尤其对发育不成熟的早产儿，成为存活早产儿后期并发支气管、肺发育不良的重要原因[1-2]。近20 a来，大量的临床试验[1,3-9]证实气管插管-气管内注入肺表面活性物质-拔除气管插管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)后进行鼻塞持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)，即肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)联合nCPAP治疗，是治疗新生儿RDS的有效方法。国际上有学者[1，3-6 ]认为，该方法可以在患儿出生后尽早实施，越早治疗，效果越好；也有学者[9]提高病例入选标准后延迟治疗，发现其临床疗效与及早治疗病例并无差异。郑州市儿童医院新生儿重症监护室(NICU)2009年7月开始开展InSurE联合nCPAP治疗早产儿RDS，作者比较了RDS早产儿在出生后不同时间实施InSurE联合nCPAP治疗的效果。

1 临床资料

1.1一般资料选取2009年7月至2011年6月收入郑州市儿童医院NICU的RDS早产儿107例。胎龄29+0～33+6周，出生后日龄均为12 h内，有自主呼吸，有以下呼吸困难表现的其中一项：呼吸急促、吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟，需要吸氧，胸片显示肺透光度减低。 排除标准：①入NICU前已进行气管插管复苏。②入NICU前已使用PS治疗。③有重大的先天发育异常。④已发生气胸。⑤已发生严重颅内出血(Ⅲ或Ⅳ级)。⑥胎膜早破>3周。⑦因经济原因放弃使用PS。把符合入选标准的患儿按收入NICU时的日龄进行分组，早期组42例，日龄≤2 h；晚期组65例，2 h<日龄≤12 h。患儿家属对治疗方法均知情同意。

1.2治疗方法患儿入院后立即完善床边胸片及头颅超声检查，然后采用InSurE联合nCPAP治疗。2组患儿使用同样的PS(固尔苏猪肺磷脂混悬液，意大利凯西制药公司)，剂量为100 mg/kg。经口气管插管均由经过培训、操作熟练的新生儿专科医师完成，每次操作在20 s内完成。确认气管导管位置合适后，经气管导管一次快速注入PS，注入完毕后接Neopuff婴儿复苏器(新西兰Fisher&Paykel公司)行正压通气2 min(参数设置: PIP 20 cmH2O,PEEP 5 cmH2O,RR 40～60 min-1)(1 cmH2O=0.098 kPa)。完成PS注入及正压通气后拔除气管导管，进行nCPAP(英国EME公司)，参数设置：PEEP 5 cmH2O, 依据经皮血氧饱和度目标范围(88%～93%)或动脉血氧分压目标范围调节吸入氧浓度(FiO2)。

1.3临床监测及疗效评价所有患儿持续监测经皮血氧饱和度，在治疗前及治疗后1、12、24、48 h记录FiO2，检测动脉血气，计算动脉血与肺泡氧分压比值，用该值进行氧合的评估及疗效判断。2组患儿在治疗后72 h内完成第二次床边头颅超声检查，之后每隔1周复查1次,观察有无颅内出血。 nCPAP通气下出现以下任一情况均视为治疗失败需要接受机械通气：① FiO2>0.45至少30 min才能维持经皮血氧饱和度目标范围。②呼吸暂停>(3～4)次/h。③ 动脉血气分析显示动脉血氧分压>8.5 kPa且pH<7.25。④ 突然出现严重的病情恶化伴经皮血氧饱和度显著下降，需要进行面罩加压给氧。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0进行分析，2组治疗前后动脉血与肺泡氧分压比值的比较采用重复测量数据的方差分析，2组临床特征比较采用两独立样本t检验或χ2检验，2组治疗后72 h内机械通气应用及并发症发生情况的比较采用χ2检验， 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患儿临床特征比较见表1、2。

表1 早期组与晚期组患儿临床特征比较

2.2 2组氧合监测及疗效比较2组治疗前后动脉血与肺泡氧分压比值的变化见表2。2组治疗后72 h内机械通气应用及并发症发生情况见表3。

表2 2组治疗前后动脉血与肺泡氧分压比值的变化

F时间=422.809,P<0.001；F组间=43.481，P<0.001；F交互=5.737,P<0.001。

表3 2组治疗后72h内机械通气应用及并发症发生情况 例(%)

3 讨论

nCPAP能使萎陷的肺泡恢复扩张，增加并维持足够的功能残气量，促进PS释放，增加肺泡气体交换的面积，减少肺内分流，改善氧合[1]。对于那些出生后有自主呼吸的RDS患儿，nCPAP可以作为最初的呼吸支持方法，减少患儿对机械通气的需求，减少机械通气相关并发症的发生[9-11]。PS作为新生儿RDS的早期替代治疗是很有必要的，尤其是对于早产儿[1,5,10]。PS减轻了RDS的严重程度，减少患儿对机械通气和氧疗的需求，减少气胸等并发症的发生率，降低死亡率，越早使用，效果越好[1,10]。nCPAP联合PS治疗RDS效果更佳，更有利于改善肺功能，降低疾病的严重程度[1,6，8]。

Verder等[1,5]率先应用InSurE联合nCPAP治疗新生儿RDS，取得满意疗效，在临床推广应用。此方法将nCPAP作为治疗RDS最初的呼吸支持方法，出生后尽早给予PS，必要时再进行机械通气，因此，更能显著地改善氧合，减少机械通气的应用，减少肺损伤，减少气胸、支气管肺发育不良等并发症，越早实施，效果越好[1，3，5]。一项对6个临床研究Cochrane的meta分析[12]结果显示，生后尽早实施InSurE联合nCPAP较生后较晚实施疗效更佳。

该研究选取的对象是胎龄29+0～33+6周相对较成熟的早产儿，由于该研究机构的收治对象均由外院转入，所以，作者依据RDS早产儿收入NICU的时间进行分组。107例有自主呼吸的患儿胸片均显示有不同程度的肺透光度减低，均使用了一剂PS，未见死亡病例。该研究中，早期组日龄为2 h内，晚期组日龄为2～12 h,2组患儿入院后立即实施InSurE联合nCPAP，分别在治疗后1、12、24、48 h监测氧合，结果显示，无论早期组或晚期组，随着治疗时间的延长，氧合均明显改善，但早期组优于晚期组；早期组治疗后72 h内仅有5例(11.9%)病情加重需要接受机械通气，晚期组有19例(29.2%)；2组治疗后72 h内并发气胸及严重颅内出血的发生率无统计学意义，可能与研究例数较少有关。

综上所述，RDS早产儿出生后尽早实施InSurE联合nCPAP，能有效地改善氧合，降低疾病的严重程度，减少机械通气的使用，从而减少呼吸机相关性肺损伤及后期支气管肺发育不良等并发症的发生率，同时也相应地减少了医疗成本，值得临床推广应用。

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