凶险性前置胎盘48例临床分析

赵先兰，王 宁

郑州大学第一附属医院妇产科 郑州450052

凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay等[1]首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕处，常伴有胎盘植入。近年来，随着剖宫产率增加，凶险性前置胎盘的发生率也明显增加，若诊治延误或处理不当可致孕产妇和(或)围产儿死亡。作者收集、分析了48例凶险性前置胎盘的临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取2006年2月至2012年2月郑州大学第一附属医院收治的有既往剖宫产史的孕妇，其中前置胎盘392例，凶险性前置胎盘48例。48例年龄24～42(33.3±3.7)岁，孕周28～39(33.7±3.6)周；既往剖宫产3次者6例，2次者14例，1次者28例；既往人流5次者3例，4次者2例，3次者18例，2次者8例，1次者9例，无人流史者8例。术前48例均行彩超检查，其中16例行MRI检查。48例中合并胎盘植入16例(33.3%)；18例急诊手术，30例择期手术。

1.2统计学处理采用SPSS 15.0处理数据。急诊手术组和择期手术组：采用两独立样本的t检验比较产时出血量和终止妊娠孕周，χ2检验比较胎盘植入率和子宫切除率。胎盘植入组和非胎盘植入组：采用两独立样本的t检验比较产时出血量，校正χ2检验比较子宫切除率。检验水准α=0.05。

1.3结果

1.3.1 彩超、MRI诊断结果 见表1。单独行彩超检查诊断胎盘植入的敏感性为63.6%(7/11)，特异性为90.5%(19/21)。彩超联合MRI诊断胎盘置入的敏感性为60.0%(3/5)，特异性为90.9%(10/11)。彩超联合MRI与单独应用彩超诊断胎盘植入的敏感性和特异性差异均无统计学意义(P=0.412和0.465)。

表1 彩超、MRI诊断胎盘植入的结果

1.3.2 终止妊娠的时机 48例中有4例放弃保胎，入院后给予剖宫取胎，孕周均<30周；6例由外院转入后行急诊手术，术中子宫全切3例，子宫全切加膀胱部分切除1例，子宫次全切2例。28例术前有不同程度的阴道出血，出血量(250±100) mL，在密切监测病情下给予止血、抑制宫缩、抗生素等治疗，同时给予促胎肺成熟治疗。28例中12例在期待治疗过程中出现不可控制的大出血行急诊手术，术中子宫全切5例，次全切1例，余6例给予紧急缝扎止血后避免了子宫切除；5例患者在期待治疗3～8 d后要求手术，术中发现3例胎盘粘连，给予卡前列素氨丁三醇宫体注射后徒手剥离胎盘，2例胎盘小面积植入，给予子宫部分切除并修补；11例持续阴道出血似月经量，给予保胎治疗3～7 d后手术，术中子宫次全切2例，另9例行新式子宫下段剖宫产术。10例无产前出血，给予严密监测病情期待至36～37周择期行新式子宫下段剖宫产术。

1.3.3 妊娠结局 48例患者术中子宫切除14例，其中全切9例(1例并行膀胱部分切除和修补)，次全切5例，子宫切除率29.2%。急诊手术组和择期手术组及胎盘植入组和非胎盘植入组在终止妊娠时机、妊娠结局方面的比较见表2、3。

表2 急诊手术组和择期手术组分娩时情况比较

表3 胎盘植入组和非胎盘植入组分娩时情况比较

*:校正χ2检验。

1.3.4 新生儿结局 4例新生儿家属放弃抢救死亡；2例胎死宫内；28例转至NICU，其中1例产后3 d死亡，27例住院15周后痊愈出院；14例安返病房。围产儿死亡率14.6%。

2 讨论

2.1发病机制剖宫产术后切口的缺损部位缺乏肌层修复, 仅有近似肌层的瘢痕薄层, 尽管缝合时将两端肌层及内膜对缝, 其表面仍可能因漏缝、对合不良、感染等因素致部分区域无子宫内膜覆盖而成为内膜缺损区, 导致再次妊娠胎盘的植入成为可能[2]；同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，也增加了前置胎盘的发生率。正常妊娠时前置胎盘的发生率为0.25%，剖宫产后前置胎盘的发生率可达1.22%，瘢痕子宫再次妊娠前置胎盘发生率5倍于无瘢痕子宫[3]。

2.2诊断方法超声能直接显示胎盘与子宫肌层异常的回声及彩色血流信号特征性征像，诊断准确可靠，且对胎盘植入的诊断有一定的临床价值。有以下超声声像图特征至少2项者可诊断为胎盘植入[4]:①胎盘增厚。②胎盘内有多个大小不一、形态不规则的液性暗区,为胎盘内静脉池,常被称为“胎盘陷窝”,陷窝内血流丰富,呈旋涡状。③胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失,肌层内弓状动脉血流中断、 消失或呈不规则状血管团。但当膀胱表面有较多迂曲怒张的血管时易误诊，且超声医生对胎盘植入的认识有限及受仪器分辨率的限制，增加了误诊漏诊率。该研究中单独行彩超检查32例中2例假阳性，其中1例子宫壁菲薄，膀胱表面较多明显迂曲怒张的血管，另1例子宫与膀胱粘连紧密。

MRI能使绒毛膜与底蜕膜、胎盘与子宫肌层形成鲜明对比,能明确区分内侧低强度信号层(蜕膜层)、中间高强度信号层(子宫肌层)和外侧低强度信号层(子宫浆膜层)，根据胎盘对子宫肌层有明显侵入、 胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断这一标准进行评定, 能鉴别植入性和穿透性胎盘植入。该研究中彩超联合MRI检查16例，误诊1例，漏诊2例，2例漏诊可能与胎盘植入程度较轻、范围较小有关。该研究结果显示彩超联合MRI和单独应用彩超诊断胎盘植入的敏感性和特异性差异并无统计学意义。超声价格低廉、无创伤、无禁忌、无痛苦，可多次复查，诊断准确可靠，因此对凶险性前置胎盘的诊断有无法替代的作用；在胎盘面积较大延伸到子宫后壁或进一步判断胎盘植入范围时可应用MRI。

2.3妊娠结局该组资料中10例无产前出血者给予严密监测病情期待至36～37周择期手术。Eller等[5]认为超过一半的胎盘植入病例在32周或以上发生阴道出血，如果在孕32、33或34周进行计划分娩可以分别避免54%、45%或27%的急诊分娩，但过早终止妊娠在减少孕产妇并发症的同时，可能会增加围产儿与早产有关的并发症，应根据患者及胎儿情况综合考虑，合理掌握手术时机。文献[6]报道前置胎盘并发胎盘植入者在产前得到诊断并选择性终止妊娠者预后最佳。该组资料中急诊手术者终止妊娠时的孕周及胎盘植入率与择期手术者比较差异并无统计学意义，而择期手术患者产时出血量和子宫切除率均低于急诊手术；胎盘植入组产时出血量和子宫切除率均高于非胎盘植入组。由此可见胎盘植入并不增加急诊手术风险，而是明显增加产时出血量和子宫切除的风险。孕35周后，生理性子宫收缩频率增加，大出血、胎儿产前死亡发生的风险远高于降低围产儿并发症发生的风险，建议对于凶险性前置胎盘患者期待至孕35周左右时及时终止妊娠相对安全。

[1] Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993,52(3)：151

[2] ACOG committee opinion.Placenta accreta Number 266，January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists[J]．Int J Gynaecol Obstet，2002，77(1): 77

[3] Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005,26(1):89

[4] Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta[J].Obstet Gynecol，2010，115(3)：526

[5] Eller AG，Porter TF，Soisson P，et al．Optimal management strategies for placenta accreta[J]．BJOG，2009，116(5):648

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