心脏再同步化治疗除颤器植入合并感染性心内膜炎一例

赵玲 唐学文 覃佐岸 郭涛

1 病例资料

患者男性，58岁。2005年2月，患者因“活动后气促、夜间阵发呼吸困难、咳痰、肝脾大、纳差、双下肢水肿进行性加重，药物抗心力衰竭效果不佳”从外院转入昆明医科大学第一附属医院。心电图示:窦性心律，QRS波190 ms，完全性左束支传导阻滞，反复非持续性室性心动过速;超声心动示:左心房内径59 mm、左心室舒张末内径82 mm、左心室射血分数20%;床旁心电监测示:反复短阵室性心动过速。诊断为“原发性扩张型心肌病、左心扩大、阵发性室性心动过速、心功能Ⅲ级”，于2005年3月1日成功植入心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)(型号:Medtronic 7272)。2009年2月因电池耗竭和导线阈值增高，成功实施CRT-D更换+右心室、右心房电极更换术。术中拔出陈旧右心房电极，剪断经右侧锁骨下静脉植入的陈旧右心室除颤-起搏电极导线，经皮下隧道将经左锁骨下静脉植入的新右心室除颤-起搏和右心房电极导线引入原囊袋。术后伤口愈合良好。2012年1月，患者因“高热、寒战、晕厥2次”再次转入我院。否认输血史、吸毒和不洁性生活史。体表心电图发现起搏QRS波宽大畸形，程控访问证实晕厥系室性心动过速发作且被CRT-D放电转复。于2012年1月9日行右心室电极重定位+抗感染+抗心力衰竭药物治疗，伤口愈合良好，患者好转出院。2012年4月5日因电池耗竭再次更换CRT-D，因不更换电极仅切开原囊袋，术后伤口愈合良好。住院期间查体无肝脾肿大、肝颈静脉回流征(－)，化验提示肝肾功能、血常规正常，超声心动示左心室舒张末内径73 mm、左心室射血分数45%，心电图示双心室起搏的QRS波123 ms。自首次植入CRT-D以来，患者心力衰竭表现明显减轻，不用洋地黄类和利尿剂情况下能继续生活、工作。2012年6月患者无明显诱因又反复高热、寒战、咳黄色粘痰，晕厥或近乎晕厥8次，经程控访问证实为室性心动过速并均被CRTD成功转律。在外院和我院多次住院，每次静脉输注抗菌药物后上述症状可好转但未能阻止复发。2012年10月15日再次高热、寒战，外周血白细胞17.6×109/L，中性粒细胞84%，骨髓粒细胞系明显增生，血培养检出表皮葡萄球菌。经胸超声未发现心内赘生物。按菌血症给予头孢哌酮他唑巴坦静注1周症状消失，血培养转阴后出院。2012年10月29日病情反复再次入院，体温最高41.0℃，晕厥7次均在CRT-D放电后苏醒，程控证实CRT-D工作正常，能终止室性心动过速。血培养检出革兰氏阳性球菌，经食道超声发现三尖瓣前叶赘生物样回声(图1)。根据药敏结果改用静脉输注万古霉素+口服利福平联合治疗2周，患者的感染病情得到控制，体温正常，转回当地继续巩固治疗。2012年12月21日，患者停用抗生素1周后再次高热转入我院，血培养检出革兰氏阳性球菌，恢复联合抗感染药物保守治疗效果不佳。患者全身情况趋于恶化，且因费用和供体缺乏放弃心脏移植。为彻底控制感染和阻止赘生物脱落引发肺梗死等严重后果，在征得患者及家属签字同意后，2012年12月31日，我院心内、外科联合为患者实施全麻、开胸、体外循环下直视探查(图2)。未发现CRT-D囊袋感染和三尖瓣前叶赘生物，但所有起搏除颤导线的右心房段硅胶表面和三尖瓣叶表面均粗糙不平，可见白色沙粒样赘生物附着。术中成功实施三尖瓣叶赘生物搔刮清除+CRT-D系统撤出，留置心肌钢丝电极临时起搏和心包引流后逐层关胸、包扎伤口及囊袋。术后继续给予抗心力衰竭、抗感染、对症支持治疗28 d，患者体温正常、血培养转阴、心力衰竭改善，在撤除CRT-D系统后，积极维持机体水盐平衡，并口服胺碘酮0.2 g/d预防室性心动过速、心室颤动发生，患者窦性节律下无室性心动过速晕厥再发，2周后拔出引流管和临时起搏钢丝电极，4周后转回当地医院继续保守治疗并于1个月后出院。出院后随访1个月，患者未用抗生素，坚持服用地高辛、托拉塞米、胺碘酮，绝对休息状态下，无阵发呼吸困难和水肿，尿量保持2000 ml/d以上，无晕厥再发，计划观察半年确认心内感染无复发后择期重建CRT-D系统。最后诊断:(1)原发性扩张型心肌病、左心扩大、窦性心律、完全性左束支阻滞合并Ⅰ°房室传导阻滞、阵发室性心动过速、心功能Ⅱ～Ⅲ级。(2)感染性心内膜炎继发三尖瓣及心内导线赘生物形成。(3)三尖瓣赘生物清除+CRT-D系统撤出术后。

2 讨论

2.1 CRT-D的疗效

图1 经食道心脏超声

图2 开胸CRT-D导线拔除和三尖瓣赘生物清除术

本例患者符合CRT-D的ⅠA类适应证［1］，术后7年间超声、心电图指标及心力衰竭临床表现均明显改善，生存期和生活质量明显提高，即便发生严重感染，患者也无需洋地黄类和强效利尿剂，并多次终止恶性室性心动过速，患者从CRT-D植入中的获益十分显著。提示对有明确适应证的心力衰竭患者，CRT-D是最重要的一线治疗方法。

2.2 心内导线与心内膜感染的关系

本例患者发生感染后初期仅凭经验使用抗生素就能好转，并且间隔较长时间感染才复发，后期则保守治疗无效、血培养多次检出致病菌、超声探查和术后证实心脏瓣膜及心内导线赘生物形成，清除瓣膜赘生物并撤出病菌赖以寄存的心内导线后感染得以迅速治愈，提示心内导线是病菌栖息和播散的重要场所。不论心内感染病因和侵袭途径有何不同，心内导线越多、留置时间越长、涉及导线的手术次数越多，则心内感染就越不易根治［2］。

2.3 撤出CRT-D系统在根治心内膜感染中的意义

本例患者的慢性重症心内膜感染在毅然开胸取出整个CRT-D系统后，迅速得到治愈，与前期的保守治疗形成强烈反差。外科手术取出起搏系统还可同时清除瓣膜赘生物，必要时修复或更换受损的瓣装置、取出肺动脉血栓等，具有保守治疗难以比拟的优势。

2.4 感染原因分析

起搏器相关的心内膜感染多由金黄色葡萄球菌引起，国外报道发生率0.38%。多次接受植入/更换有创操作的患者风险增加。多数病原来自手术伤口残留病菌，先引起囊袋局部感染再沿导线侵入血液循环。本例患者虽4次接受CRT-D相关手术操作，但手术时间与首次高热寒战的出现时间不吻合，CRT-D囊袋从未发生感染，首次高热寒战发生在肺部感染后，且给予相应抗感染治疗有效，培养出属于机会性致病菌的表皮葡萄球菌，其常见于免疫力低下人群，不能排除心力衰竭患者免疫力低下，病菌从肺部侵入血液［3］。

2.5 CRT-D患者发生心内膜感染的防治对策

完全撤出起搏系统是彻底根治起搏系统相关全身性严重感染最有效而关键的措施，一旦确诊应尽早实施，本患者存在依赖CRT-D的严重心力衰竭和恶性心律失常，医患双方早期寄希望于保守治疗，最终证实无效。笔者认为，CRT-D相关全身性严重感染，迫使医生在根治感染需要撤出起搏系统和救治心力衰竭需要起搏支撑间权衡，一旦多种抗生素规范应用仍高热寒战且病原学检查阳性甚至发现心内赘生物，必须尽快动员患者暂时撤出CRT-D系统。考虑到植入多年的起搏导线已紧密粘连于心内结构，瓣膜可能被赘生物损害，需要外科修复或更换时，则应该果断采用开胸直视下完成起搏系统撤出。CRT-D植入/更换术中严格无菌操作，遇手术时间长、患者免疫力差等情形，可围术期预防性使用抗生素。CRT-D植入患者反复发热、寒战、咳痰，应高度警惕心内感染，及时收集病原学和超声心动信息明确诊断。高度怀疑时采用经食道心脏超声寻找赘生物可使诊断及时、准确。应在充分使用静脉抗生素治疗前提下实施CRT-D系统微创或外科撤除手术，防止感染扩散引发感染性休克。暂时失去CRT-D保护的患者必须积极应用药物纠治心力衰竭和心律失常，降低病死病残率。重建CRT-D系统前必须留有足够缓冲期，以便确认心内感染已经彻底根治［4］。

［1］McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC.Eur J Heart Fail，2012，14:803-869.

［2］Osmonov D，Ozcan KS，Erdinler I，el al.Cardiac device-related endocarditis:31-Years'experience.J Cardiol，2013，61:175-180.

［3］Guo T，Chen QY，Xia SN，et al.60 complications associated with cardiac resynchronization therapy:a retrospective analysis.Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology，2006，10:120-123.(in Chinese)郭涛，陈启阳，夏颂年，等.心脏再同步治疗60例并发症分析.中华起搏电生理杂志，2006，10:120-123.

［4］Guo T.Treatment of complications after Cardiac resynchronization therapy.Journal of Electrophysiology，2007，26:23-24.(in Chinese)郭涛.心脏再同步化治疗后并发症的处理.心电学杂志，2007，26:23-24.