三尖瓣返流的手术治疗

樊国亮 陈铁男 郭志鹏 李志朋

综述

三尖瓣返流的手术治疗

樊国亮 陈铁男 郭志鹏 李志朋

三尖瓣返流； 三尖瓣成形术； 成形环； 三维结构

三尖瓣曾经被称为“被遗忘的瓣膜”或者是“神秘的瓣膜”[1-4]。以往认为只要左侧瓣膜修复完好，三尖瓣返流就会自行减轻。长期随访左侧瓣膜病变术后病例发现三尖瓣返流没有减轻，甚至进一步加重。鉴于引起三尖瓣返流恶化的因素仍持续存在，以及三尖瓣手术的适应证，三尖瓣手术方式正在发生着变化。本文将就功能性三尖瓣返流治疗进行描述，同时对使用不同类型环在外科手术中的结果进行综述。

1 影响三尖瓣返流远期预后的因素

Nath等[5]报道了影响三尖瓣返流患者长期生存的研究。他们通过心脏超声对5223例患者［年龄（66.5±12.8）岁；主要为男性］进行为期4年的回顾性研究，随访4年［平均（498±402）d］，死亡率随三尖瓣返流严重程度而加重。第一年生存率，无三尖瓣返流者为91.7%，轻度返流者为90.3%，中度返流者为78.9%，重度返流者为63.9%。中度或重度三尖瓣返流均增加死亡率而与有无肺动脉高压及左室射血分数（LVEF）无明显关系（HR=1.49，95% CI 1.34～1.66 for LVEF＜50%；HR=1.54，95%CI 1.37～1.71 for LVEF≥50%）。经过对年龄、LVEF、下腔静脉、右心室大小及功能矫正后，中重度三尖瓣返流患者死亡率明显高于无返流患者。他们的结论是三尖瓣返流严重程度与死亡率有关，而与LVEF及肺动脉压力无关，预后较差的原因独立于年龄、双心室功能、右室大小及下腔静脉扩张程度。Varadarajan和Pai[6]通过对895例重度二尖瓣关闭不全且左室功能正常的患者为期10年（1993-2003年）的临床观察研究，发现明显的三尖瓣关闭不全容易发生在严重二尖瓣狭窄和左室收缩功能正常的患者，而且与高龄、女性及右室收缩压高有关。三尖瓣关闭不全是较高的独立死亡危险因素，同时二尖瓣手术对改善生存率有意义。

2 三尖瓣成形对三尖瓣关闭不全的意义

继发性三尖瓣扩张可能引起三尖瓣返流，也可能不引起三尖瓣返流。三尖瓣扩张的程度可以客观地测量，三尖瓣返流的量可以通过后负荷及右室功能测量。近期Dreyfus等[7]研究了基于三尖瓣瓣环的三尖瓣成形术，对311例行二尖瓣成形的患者进行三尖瓣环测量，只要三尖瓣环直径（70 mm）大于正常的2倍，不论返流的程度均给予三尖瓣成形。依此分组，第一组163例（52.4%）仅行二尖瓣成形，第二组148例（47.6%）行二尖瓣及三尖瓣成形。经过长达12年的随访，第一组48%的患者出现三尖瓣返流加重，而第二组仅有2%的患者出现（P＜0.01）。所以他们的结论是，基于三尖瓣瓣环扩张而不考虑其返流程度的三尖瓣成形，可明显改善三尖瓣功能状态。三尖瓣成形的标准需要基于三尖瓣瓣环的大小数据，而不是仅仅依靠三尖瓣的严重程度，右室扩大及右室功能同样影响瓣环扩大的程度[8]。为简化程序，他们提出了一个用3个参数对功能性三尖瓣病变的分期系统，可以更准确地反映疾病的严重程度，即三尖瓣返流严重性、瓣环扩张程度和瓣叶的对合程度。他们认为，通过这些参数的应用，可以为心脏外医生提供一个更好的评价和决策支持系统。基于这些发现，在二尖瓣手术时同期三尖瓣成形的指南推荐强度为（Ⅱa，B）。

3 三尖瓣成形与三尖瓣置换

中度以上的三尖瓣返流修复以后有10%～20%会出现复发，需要再次手术治疗。目前已经有对三尖瓣成形与三尖瓣置换预后比较的研究。2012年Marquis-Gravel等[8]对926例行三尖瓣手术的患者进行回顾性队列研究，其中134例行置换手术、792例行成形手术。他们比较了成形和置换的死亡率及三尖瓣返流复发的危险因素，平均随访4.3年（4657人/年），手术相关死亡率是14%（128例，1977-1998 20%，1999-2008 7%，P＜0.01），1999-2008年除了手术相关的危险因素，还有肺动脉高压、每日速尿剂量、体重和体外循环时间。10年存活率成形组为（49±2）%，置换组为（38±5）%（P= 0.012）。其中3/4是重度三尖瓣返流，13%行成形术，2%行置换术（P=0.01），倾向性评分分析表明三尖瓣成形率比三尖瓣置换率高为3/4（危险比2.15，P=0.02）。随访期内，48例二次手术，其中成形组7%，置换组15%（P=0.01）。基于以上结果他们得出结论是，三尖瓣早期手术心脏功能恢复良好，死亡率下降，三尖瓣置换在纠正返流上无论早期还是晚期均较好，但是生存率并不优于三尖瓣成形。Singh等[9]也报道了他们在1979-2003年间250例采用两种不同三尖瓣手术的结果，其中178例（71%）成形、72例（29%）置换（54例生物瓣，18例机械瓣），接受成形的更多是风湿性心脏瓣膜病、肺动脉高压的择期手术手术患者；同期手术还有二尖瓣病变50%，主动脉瓣病变26%，冠状动脉旁路移植术6%。置换组围手术期和中期死亡率均较高（均P＜0.01）。COX回归分析提示，置换手术是中期存活率下降及无事件死亡率增高的独立预测因子。对因三尖瓣本身病变所致的中到重度三尖瓣返流，同时心功能NYHA分级无区别的患者，分别接受瓣膜成形或换瓣，各38例，随访后他们得出的结论也是，三尖瓣成形有更好的围术期、中期和无事件存活率结果。三尖瓣本身病变所致的返流，无论任何情况下都应该给予成形手术。我们医院自2006年1月至2016年6月，行三尖瓣手术1263例，其中三尖瓣置换39例，占3.1%，与近期国内外2%～7%比例接近。我们给严重埃勃斯坦畸形、三尖瓣感染性心内膜炎瓣膜毁损严重及风心病三尖瓣重度关闭不全的患者行瓣膜置换术，随访2个月至8.5年，瓣膜置换组瓣膜结构良好，同时右室为低压区，生物瓣膜衰败缓慢，效果不低于瓣膜成形。

4 三尖瓣成形技术

三尖瓣成形的成形环及缝合办法有不同的技术。为了提高瓣膜成形术后的耐久性及降低瓣膜返流的复发率经常应用成形环。Bernal等[10]认为，这是一种针对古老疾病的新经验，他们连续观察了1987-1999年232例行二尖瓣、主动脉瓣或者二者均有的，同期行三尖瓣手术的患者，其中风心病186例、退行性变46例。所有病例均在行左侧瓣膜病变手术时行三尖瓣成形（De Vega or segmental），功能性三尖瓣病变128例，三尖瓣本身病变104例，住院期间及远期死亡率分别是8.1%和23.3%。住院死亡预测因素是生物假体、肾功能不全、体外循环时间和正性肌力药物应用情况；远期死亡预测因素是年龄＞60岁、LVEF＜50%、心功能（NYHA分级）Ⅳ级。到2012年实际存活率约为（50.5±6.1）%，实际免于二次手术为（75.5±7.3）%，实际免于瓣膜相关性并发症为（39.0±6.3）%。他们的结论是，三尖瓣成形术后再次出现关闭不全是预后不良的危险因素。关于应用软质环还是硬质环，Izutani等[11]总结了在三尖瓣成形术中应用Cosgrove-Edwards软环和MC3硬质环的经验，接下来平均24.5个月的随访结果是，对于应用软质环与硬质环免于再次三尖瓣手术分别为68.6%和87.7%，结论是在功能性继发性三尖瓣关闭不全病例中采用硬质环对术后近中期可能优于软质环。Lin等[12]也比较了在三尖瓣成形中应用硬质环和软质环的区别。他们平均随访期为3.3年，到第3年时，采用DeVega组有18.2%再次出现三级以上的返流，远高于软质环的8.4%和硬质环的5.2%。

5 三尖瓣成形术后复发三尖瓣返流

复发性三尖瓣成形技术是从瓣环、交联及瓣叶三个层次，单独或联合应用于去除三尖瓣关闭不全。Navia等[13]报道了针对复发性三尖瓣返流的几种外科修复技术，他们比较了这些方法在减少或消除再次三尖瓣关闭不全的有效性。他们报道1990-2008年2277例继发性三尖瓣关闭不全患者，其中合并二尖瓣病变1527例，占67%，主动脉瓣180例，占7.9%，联合病变570例，占25%；软质环1052例，占46%，硬质环584例，占26%，DeVega 314例，占13.8%，Kay法248例，占11%，Edge-to-edge法79例，占3.5%。对1965例患者的4745份术后经胸心脏超声进行分析，术后3个月时，仅32%没有三尖瓣返流，到第5年降至22%，而3～4级的返流由术后第3个月的11%增至17%，而应用硬质环的产生3～4级返流最少（到5年时为12%）。他们的结论是，继发于左侧瓣膜疾病的三尖瓣返流，应用硬质人工瓣成形环效果良好，远期效果也同样依赖于二尖瓣、乳头肌及右室功能等。Isomura等[14]发明了一种植入三维结构成形环的技术，叫“septal fixation technique”，术后三尖瓣返流程度明显减轻。Yoda等[15]研究的目的是明确应用MC3环三尖瓣成形术后复发返流的危险因素，他们发现有（90.6±0.03）%的三尖瓣成形术术后4年内可以免于出现中度的三尖瓣返流。多因素回归分析表明，残余的三尖瓣返流与术前返流的严重程度、心肌的扩张程度及肺动脉高压相关。Fukunaga等[16]进行了术后长期随访研究，他们连续观察了220例在二尖瓣手术期间因功能性三尖瓣关闭不全的三尖瓣成形手术病例，随访平均时间是（4.4±2.6）年，并且8年内免于复发三尖瓣返流率是（78.0±6.6）%。

6 三尖瓣返流的病理生理学及手术方法

功能性三尖瓣返流主要是因为右心室的非对称性扩张引起的尖瓣环扩大，这些扩张的变化是对左心室心肌及瓣膜病变的反应。即使当二尖瓣手术时三尖瓣返流不严重，即便是成功的二尖瓣手术后，三尖瓣返流程度也会加重，也预示着效果不良。一篇功能性三尖瓣返流修复的文章指出：要针对解剖结构和外科手术考虑。Rogers等[17]坚持称“善意地忽略”三尖瓣返流的存在，尤其是在三尖瓣环扩大时是不可以接受的。成形手术时，应该安置硬质或半硬质成形环，这种术式明显优于单纯缝合及软质环的治疗效果。这些发现是基于对健康受试者三尖瓣的三维结构，而不是一个平面结构。三尖瓣环扩大不仅发生在前后瓣环，也发生在隔瓣瓣环。但是Hung[18]研究了功能性三尖瓣返流的病理生理，发现功能性三尖瓣返流发生于三尖瓣的几何空间结构改变，如瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和右室壁。三尖瓣是双峰型或马鞍型，功能性三尖瓣返流时，瓣环逐渐扩大，变平坦；右室扩大可以导致乳头肌位移，牵拉瓣叶移位，引起瓣叶不能完全闭合，导致功能性三尖瓣返流。

近期有报道，应用硬质或半硬质的成形环优于软质环及单纯缝合。但是目前的硬质或半硬质成形环成形仍是在一个平面，Fukuda等[19]发现三尖瓣瓣环非平面结构而是三维立体结构。他们研究的目的就是确定三尖瓣环的3D几何结构，针对健康个体或者是功能性三尖瓣返流患者。三尖瓣返流患者的三尖瓣环面积大于健康受试者。健康受试者三尖瓣环是一个具有收缩功能的非平面结构，从右房看后叶朝向心尖位置最低，前叶位置最高。功能性三尖瓣返流患者在隔叶和后叶的瓣环横向扩大，比健康受试者更接近平面化，并且三尖瓣环的3D结构，不同于马鞍型的二尖瓣环，提示针对三尖瓣返流三尖瓣的成形是不同于二尖瓣成形的。

7 瓣下结构在三尖瓣成形的作用

三尖瓣返流主要是因为瓣环的扩大、右室扩大和功能下降引起瓣叶对合不良，在这种情况下，仅仅应用三尖瓣成形环表现出高失败率。Roshanali等[20]行三尖瓣成形手术210例，他们将患者分为4组：Group-1行De Vega 52例；Group-2成形环53例；Group-3经过术前的tethering index（瓣叶间距＞8 mm或间隙＞16 mm2）时给予De Vega，同时行心包补片加宽三尖瓣叶；Group-4经过术前的tethering index（瓣叶间距＞8 mm或间隙＞16 mm2）时给予成形环，同时心包补片加宽三尖瓣叶。术后随访1个月和1年，再次出现三尖瓣返流在组间有差异（P＜0.05）：Group-1为 16.0%和 28.0%，Group-2为 8.0%和14.0%，Group-3为4.0%和10.0%，Group-4为2.0%和8.0%。他们的结论是，在术前对三尖瓣叶间距的评估，对严重三尖瓣返流患者选择合适的手术是有好处的。

对于应用成形环的成形术，Lai等[21]对15例患者采用了edge-to-edge缝合技术，在后期的随访中仅2例出现轻到中度三尖瓣返流，12例仅出现少量返流。他们认为该技术是一种十分有效的补救技术。Dreyfus等[22]描述了采用这种简单容易复制的技术针对严重三尖瓣返流病例，对前瓣给予心包补片加宽，扩大接触面积，从而减少右心室张力，而后安置成形环，他们已经成功给15例严重三尖瓣返流患者实施手术，并且获得了良好的效果，瓣叶闭合良好，返流完全消失。

8 结论

虽然很多文献报道对于三尖瓣返流需要采用修复技术，也研究出很多种成形环，但大部分的研究证实三尖瓣成形术主要针对瓣环的扩张，而不是三尖瓣的返流严重程度。不仅仅是前后瓣瓣环扩张，隔瓣也是扩张的，所以在采用三尖瓣人工瓣环修复术时，需要将隔瓣环与后瓣环结合。三尖瓣瓣环是3D结构，这个3D结构不同于二尖瓣的“马鞍形”，提示三尖瓣返流不同于二尖瓣返流。这也表明

三尖瓣成形是需要改变的，目前采用三尖瓣成形比以前要多很多[23]。影响三尖瓣成形术后返流复发的因素包括心房颤动、肺动脉压力和右心室功能不全。当瓣叶毁损严重时，对前瓣叶的加宽可能是有用的，但是针对严重的三尖瓣返流的彻底修复还有很长的路要走。

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Tricuspid surgery for tricuspid regurgitation

Tricuspid regurgitation（TR）； Tricuspid annuloplasty（TAP）； Ring；3D structure

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.005

R654.2

A

1672-5301（2017）08-0688-04

2016-08-31）

天津市滨海新区课题支持项目（项目编号：2012BHKY025）

300457 天津市，泰达国际心血管病医院ICU

陈铁男，E-mail：tichicu@163.com