胱抑素C改良的GRACE风险评分对急性冠状动脉综合征患者心血管事件的预测价值

刘瑞杰 兰军

急性冠状动脉综合征(ACS)是冠心病危急类型，是严重危害人类健康的常见病。随着现代人们生活物质条件的改善和对疾病的重视，冠心病的发病年龄有年轻化的趋势。由于ACS的严重程度有很大的差异，临床上对它进行风险分层是非常必要的。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分是最常用的风险分层工具。研究表明，血清胱抑素C水平与冠心病和心力衰竭患者的预后密切相关［1-5］，也与ACS近期主要的心脏不良事件发生相关［6-9］。但是，胱抑素C是否可以作为GRACE风险评分对ACS心血管事件评估的补充指标尚未见报道。本研究将胱抑素C加入GRACE风险评分模型，探讨胱抑素C对GRACE风险评分在ACS患者心血管事件预测中的增补价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2011年6月至2012年6月于我院住院治疗且资料完整的ACS患者400例。所有患者均行冠状动脉造影，且至少冠状动脉一主支或一重要分支狭窄≥50%。排除肾功能不全(GFR＜60 ml/min)和其他脏器功能不全;急、慢性感染性疾病史、恶性肿瘤病史;急性脑血管意外;病变血管需干预(包括内科介入治疗或外科旁路移植术)而未选择干预的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般资料 收集所有患者入院时的临床资料，包括症状、年龄、心率、血压、既往病史、家族史、吸烟史、ACS类型、Killip分级、服药情况等。所有患者均予标准冠心病二级预防治疗，并依据冠状动脉造影结果对需要干预的病变血管行血运重建。

1.2.2 计算GRACE风险评分和记录胱抑素C水平 根据患者入院时的临床资料计算GRACE风险评分，参数包括患者的年龄、心率、收缩压、血清肌酐水平、Killip分级、入院时有无心脏骤停、有无心肌坏死标志物升高、有无ST段偏移等，计算方法参照文献［10］。血清胱抑素C水平应用全自动生化分析仪(奥林巴斯AU 2700)测定。

1.2.3 记录心血管事件发生情况 门诊复查或电话随访12个月心血管事件(包括复发性心绞痛、心原性死亡、再发急性心肌梗死、心功能恶化和再入院的复合终点)发生情况。心血管事件定义:(1)复发性心绞痛:患者胸痛和(或)胸闷症状术后已完全消失，而无明确诱因再次出现胸痛和(或)胸闷，心电图、心肌酶学指标却无明显改变;(2)心功能恶化:依照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，患者术后随访时心功能分级较入组时加重≥Ⅰ级;(3)心原性死亡:不能明确由非心脏因素导致的死亡;(4)再发心肌梗死:指随访期间出现典型的胸痛和(或)胸闷不适，症状持续超过30 min不能缓解，同时心电图、cTnT、CK、CK-MB动态变化达到急性心肌梗死的诊断标准。

1.3 统计学方法

首先应用受试者工作特征曲线(ROC)分析胱抑素C对ACS患者12个月心血管事件的预测价值和界值。当曲线下面积(AUC)＞0.5且P＜0.05为差异有统计学意义。再通过 Logistic回归分析GRACE风险评分和胱抑素C是否为12个月心血管事件的独立预测因素。然后建立胱抑素C改良的GRACE风险评分模型。胱抑素C以心肌酶升高为参考，通过二者OR比值确定胱抑素C的分值。最后再通过ROC比较胱抑素C改良的GRACE风险评分和常规的GRACE风险评分对心血管事件的预测价值。全部数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入符合标准的ACS患者400例，包括不稳定型冠心病196例，非ST段抬高型心肌梗死60例，ST段抬高型心肌梗死144例。其中男264例，女136例，年龄 37～88岁，平均(63.8±11.0)岁。Killip心功能分级Ⅰ级240例，Ⅱ级123例，Ⅲ级37例。合并高血压148例，糖尿病72例，血脂异常90例，吸烟237例。患者的收缩压平均(137.58±26.55)mm Hg，血清肌酐水平 (82.93 ± 13.78)μmoI/L;血清胱抑素 C 水平(1.28 ±0.35)mg/L，中位数为1.25(0.62 ～3.41)mg/L。GRACE 风险评分为 132.26 ± 30.30，中 位 数 为 131.00(48.00 ～226.00)。

2.2 胱抑素C和12个月心血管事件的关系

12个月内的心血管事件的发生率为33.5%。胱抑素C水平预测12个月内心血管事件的ROC的AUC 为 0.706(95%CI:0.631 ～ 0.780，P=0.000)，其最佳界值为 1.30 mg/L，敏感度 70.1%，特异度70.5%，见图 1。

图1 GRACE风险评分和胱抑素C水平预测12个月内心血管事件的ROC曲线

2.3 胱抑素C对12个月心血管事件的预测价值

胱抑素C预测12个月心血管事件的OR值为5.01，而且在Logistic回归分析中经GRACE风险积分校正后仍保留其预测价值。

2.4 胱抑素C改良的GRACE风险评分和常规的GRACE风险评分对心血管事件的预测价值比较

为了评价胱抑素C水平是否增强GRACE风险评分对ACS 12个月心血管事件的预测价值，将胱抑素C水平加入GRACE风险评分模型中。胱抑素C以心肌酶升高为参考，通过二者OR比值5.01∶1.12确定胱抑素C的分值为70(胱抑素C≥1.30 mg/L时为70分，胱抑素C＜1.30 mg/L时为0分)。经ROC分析，GRACE风险评分预测12个月心血管事件的界值是 127.5，AUC:0.623(95%CI:0.545 ～0.701)，敏感度72.7%，特异度55%。胱抑素 C改良的GRACE风险评分预测12个月心血管事件的界值是 155，AUC:0.721(95%CI:0.650 ～ 0.792)，敏感度84%，特异度65%。比较二者AUC，差异有统计学意义(Z=2，P=0.03)，见图 1。

3 讨论

胱抑素C是有核细胞以稳定的速率合成的一种半胱氨酸蛋白抑制剂。由于其低分子量和高等电点，几乎完全通过肾小球滤过来消除，而且胱抑素C浓度不受年龄、性别或摄入蛋白质的影响。调查显示，在非ST段抬高的ACS患者中胱抑素C浓度在1.25 mg/L以上提示有较高的风险，而且在肌酐值正常的急性心力衰竭患者中，胱抑素C是一个独立的1年死亡率的预测因子［11］。同样有研究表明，胱抑素C水平的升高和冠心病的心血管事件的发生发展密切相关［12］。具有较高胱抑素C水平的患者预后较差、死亡或其他心血管事件的可能性更大，如充血性心力衰竭等［2，13-15］。本研究评估入院时胱抑素C水平对12个月内心血管事件的预测价值，发现胱抑素C与12个月心血管事件密切相关，不论是否经GRACE风险评分校正，高水平胱抑素C均是12个月心血管事件的独立危险因素。

本研究主要证实，胱抑素C可改善GRACE风险评分模型，目前尚未见相关研究报道。本研究将胱抑素C加入GRACE风险评分模型，经ROC曲线分析发现，胱抑素C改良的GRACE风险评分对12个月心血管事件预测价值大于常规GRACE风险评分，差异有统计学意义。也就是说，胱抑素C可以增强GRACE风险评分对12个月心血管事件的预测价值。

本研究的局限性在于所纳入的ACS患者肾功能均正常，而临床上有相当一部分患者是合并肾功能不全的，因肾功能不全会影响胱抑素C水平，这部分患者将使胱抑素C改良的GRACE风险评分失去意义。因此，对于合并肾功能不全的ACS患者不能应用胱抑素C改良的GRACE风险评分模型进行风险分层。而有部分患者为电话随访，对于未发生胸痛、心力衰竭的患者未能实际证实，缺乏客观指标的验证，这可能导致心血管事件发生率降低，阳性病例不足。

综上，胱抑素C可以增强GRACE风险评分对ACS患者12个月心血管事件的预测价值。对肾功能正常的ACS患者可应用胱抑素C改良的GRACE风险评分模型进行风险分层，使患者在早期的有效治疗中获得最大益处。

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