常规Ⅵ区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌手术中的应用

蔡咏

常规Ⅵ区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌手术中的应用

蔡咏

目的探讨Ⅵ区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌患者手术中的应用价值。方法回顾性分析2005年1月至2012年6月期间本院收治的120例甲状腺乳头状癌患者行Ⅵ区淋巴结清扫的临床资料及随访结果。结果术后病理证实，淋巴结转移率62.5%。120例颈清扫患者淋巴结临床阳性的患者93例，临床阴性患者27例。甲状腺临床淋巴结肿大与术后病理符合情况经χ2检验(见表1)，有统计学差异，说明临床检查淋巴结阳性者，淋巴结转移率高。120例中有2例暂时性声音嘶哑，1例低钙抽搐并发症发生。术后随访至今无一例复发和死亡。结论甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移常见，中央区淋巴结清扫是安全可行的，应常规清扫。

甲状腺；甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结；淋巴结清扫

甲状腺乳头状癌(PTC)是甲状腺癌常见类型之一，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于30～45岁女性，转移早，有时原发癌灶很小(直径<1 cm，未被觉察，但颈部转移的淋巴结已经很大。因此，湛江中心人民医院于2005年1月以来对甲状腺乳头状腺癌手术常规Ⅵ区淋巴结清扫，取得不错效果，现综合分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院于2005年1月至2012年6月共收治甲状腺乳头状癌手术患者120例，其中男26例，女94例，男女比例约1 ∶ 4。年龄从16～83岁，45岁以下者68例，45岁以上者52例，平均49.5岁。术前针吸细胞学确诊34例，术中快速冷冻病理确诊86例。患者入院时均行B超检查甲状腺及颈部淋巴结，提示同侧颈部淋巴结肿大81例，双侧颈部淋巴结肿大12例，未见颈部淋巴结肿大27例。肿块直径<1.5 cm 103例，≥1.5 cm 17例。

1.2Ⅵ区淋巴结清扫的范围 根据1998年重新修订的改良分区法[1]，I～V区为颈侧区，Ⅵ区为中央区。中央区淋巴结清扫术是清除气管前、气管旁及喉返神经区内的所有脂肪组织及其中淋巴结，包括甲状软骨以下、胸骨切迹以上及颈总动脉内侧区域间的所有淋巴脂肪组织。本组120例手术清扫的范围即是按以上标准清扫中央区淋巴结。

1.3手术方法 对于癌肿块仅局限在甲状腺一叶内，有包膜，肿块直径<1.5 cm，年龄较小，且无淋巴结肿大、无远处转移，行患侧甲状腺叶及峡部切除；癌肿块局限在甲状腺一叶内，有包膜，肿块直径1.5～2 cm，无淋巴结肿大，无远处转移，年龄≤45岁，行患侧甲状腺叶、峡部切除；对癌肿块位于峡部，或两叶内均有癌肿块，或有淋巴结转移者，行甲状腺近全切或全切除。原发灶切除后，所有患者均常规探查气管前及患侧气管食管沟，术中细致解剖喉返神经给予保护，沿其周围仔细清除喉返区及气管前淋巴脂肪组织，常规全程暴露喉返神经，切开颈总动脉鞘，沿喉返神经水平清扫该区域的淋巴脂肪组织直至锁骨水平，然后跨过喉返神经，清扫气管旁淋巴脂肪组织，最后在气管表面清扫胸骨切迹上气管前淋巴组织。

1.4随访采用电话或信函随访，随访时间3个月至5年。

1.5统计学方法 采用软件SPSS 15.0进行统计学分析，计数资料用率表示，采用χ2检验进行比较，P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

120例颈清扫患者中有75例患者经术后病理诊断为淋巴结癌转移，淋巴结转移率62.5%，120例颈清扫患者淋巴结临床阳性的患者95例，临床阴性患者25例。甲状腺临床淋巴结肿大与术后病理符合情况经χ2检验(见表1)，有统计学差异，说明临床检查淋巴结阳性者，淋巴结转移率高。120例中有2例暂时性声音嘶哑，1例低钙抽搐并发症发生。术后随访至今无一例复发和死亡。

表1 甲状腺乳头状癌手术淋巴结转移情况

注:χ2=7.0378，P=0.00798

3 讨论

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，约占人类肿瘤的1%，乳头状癌是一种分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占甲状腺癌总数的3/4。大部分病例除甲状腺区有一无痛性肿块外，很少有其他症状。病变发展缓慢，病程较长，常伴有同侧淋巴结转移。近年研究发现，甲状腺乳头状癌淋巴结转移有一定规律，绝大多数先转移到中央组，即Ⅵ区淋巴结.其次是侧方组，再次是颈后三角。转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，很少转移至颌下淋巴结，也可进一步转移至颈后三角或向下至纵隔淋巴结。近年来发病率表现上升趋势，通常采用手术治疗的方法。手术治疗的目的是尽可能切除颈部所有的病灶，预后较好，复发率较低。但是，区域淋巴结转移在甲状腺癌术后仍较为常见，容易造成患者的复发及死亡，由此可见，淋巴结转移是影响预后的一个重要因素。

近年来，随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的诊断率明显提高。颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性和准确性。Kouvaraki等[2]报道术前彩超可发现临床阴性患者39%的隐匿转移。还有文献报道，B超的诊断准确率约为60%[3]。虽然甲状腺癌的手术治疗上有了很大的进展，但尚未达到成熟阶段，尤其是对于预防性淋巴结清扫的必要性、范围、术式选择等内容，仍需要不断探讨。目前对于颈淋巴结阳性(cN+期)的PTC患者常规行功能性颈淋巴结清扫术，已为大多数学者接受。然而，对于cN0期的PTC患者是否行淋巴结清扫术以及清扫范围仍有争论。反对者[4]认为，PTC恶性程度低、发展缓慢，即使已有淋巴结转移，只要早期发现，其转移的淋巴结有包膜，与周围组织界限清楚，这时再行清扫也不迟；再者预防性中央区淋巴结清扫术可能增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险。赞成者[5]认为，cN0期PTC中央区淋巴结的隐匿性转移率达50%～60%；中央区是淋巴结转移的首要部位，与原发灶一起切除后可阻断其向颈侧区转移；原发灶根治与中央区淋巴结清扫一次性完成，同一切口，外观及功能影响小；即使以后出现颈侧区淋巴结转移需再次清扫时，也无需清扫中央区淋巴结，避免了再次手术时，由于该区因粘连、解剖层次不清等原因，而致误伤、误切甲状旁腺和喉返神经。本组临床资料120例颈清扫患者中有75例患者经术后病理诊断为淋巴结癌转移，淋巴结转移率62.5%，基本与文献一致，本组临床资料显示。27例颈部淋巴结阴性患者，11例术后病理结果有转移，阳性率高达40.74%，也进一步证实cN0期PTC中央区淋巴结的隐匿性转移常见。至于预防性中央区淋巴结清扫术可能增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，笔者认为只要术中尽量暴露喉返神经，精细操作，避免暴力牵拉、挤压，减少术中挤压、损伤、误切喉返神经及甲状旁腺或牵拉、误扎甲状旁腺血供有助于降低喉返神经和甲状旁腺损伤的损伤率。本组2例暂时性声音嘶哑，3个月后症状自行消失，1例低钙抽搐，经补钙3 d后缓解。由此可见，常规Ⅵ区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌是安全的。再者，倘若患者不常规Ⅵ区淋巴结清扫，出现肿瘤复发或淋巴结转移，所受痛苦及经济负担，术后并发症与这些相比，是微不足道。

综上所述，甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移常见，中央区淋巴结清扫是安全可行的，应常规清扫。

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ConventionaltheⅥDistrictlymphnodedissectioninpapillarythyroidcancersurgery

CAIYong.

ZhanjiangCenterPeople’sHospitalGeneralSurgery,DivisionII.,Guangdong524037,China

ObjectiveTo investigate Ⅵ District lymph node dissection in papillary thyroid cancer surgery value.MethodsA retrospective analysis of our hospital during the period January 2005 to June 2012, 120 cases of thyroid papillary carcinoma underwent Area Ⅵ lymph node dissection for clinical information and follow-up results.ResultsPathologically confirmed lymph node metastasis rate was 62.5%. 120 patients with neck dissection in patients with lymph node a clinical-positive patients with 93 cases, 27 cases of patients with clinically negative. Clinical thyroid swollen lymph nodes and pathologic meets χ2 test (see Table 1), statistically significant, indicating that clinical examination of lymph node-positive and lymph node metastasis rate. 120 cases in the two cases of transient hoarseness one cases of the low calcium convulsions complications occurred. Postoperative follow-up so far no case of recurrence and death.ConclusionLymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma, Chuo common central lymph node dissection is safe and feasible, should be a routine cleaning.

Thyroid; Papillary thyroid carcinoma; Central lymph nodes; Lymph node dissection

524037 湛江中心人民医院普外二科