多层CT引导下经皮肺穿刺在肺部肿块诊断中的应用

马玉国 隋丽丽 祝春玲

多层CT引导下经皮肺穿刺在肺部肿块诊断中的应用

马玉国 隋丽丽 祝春玲

目的探讨多层CT引导下经皮肺穿刺在肺部肿块诊断中的应用。方法收集本院GE8层CT引导下经皮肺穿刺活检的肺部肿块217例，采用自动活检枪，分析穿刺正确率、并发症发生率及其影响因素、处理方法。结果217例共穿刺542针次，穿中率100%，获得正确率94.9%(206/217)，并发症主要为气胸发生率14.7%(32/217)，出血发生率8%(19/217)。患者的年龄、有无慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、肿块的大小、肿块内的组织成分影响CT引导下肺穿刺活检正确率和并发症的主要因素。气胸和肺出血未作特殊处理，咳血者给以卧床休息、止血处理后症状消失。结论CT引导下经皮肺穿刺活检术属微创技术，具有安全、可靠、有效、简便等优点，值得临床推广，同时为提高肺穿刺活检的正确率和减少并发症，应注意掌握适应证、病灶大小、操作过程中的相关因素及处理方法。

CT引导；肺穿刺；活检术

随着生活水平的提高和医学影像技术的发展，肺部疾病的检出率明显提高，但是肺部肿块的定性诊断仍存在很大困难，给临床的进一步治疗提出了新的问题，自从从Haaga和Alfidi[1，2]CT引导下经皮肺穿刺活检术应用于临床后，此技术得到广泛开展和提高，它很好地将现代医学影像学技术与病理学相结合，实现了微创下直接获取病变标本，作出组织病理学诊断，从而达到指导临床治疗目的，尤其对病变位于肺周围区，纤维支气管镜检查不能达到的病灶，其确诊率高，并发症少，目前在临床上广泛应用。本院自2008年积极引进了这项技术，现回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2008年8月至2011年11月间217例接受CT引导下经皮肺穿刺活检术，并且具有完整影像学资料的病例，男125例，女92例，年龄36～78岁，平均年龄(52.3±2.1)岁，所有病例均经肺CT平扫或平扫+增强检查，发现肺部有占位性病变，临床表现：以咳嗽、咳痰为主的95例，占43.7%；以咳痰带血丝为主的69例，占31.9%；无临床体征，查体发现53例，占24.4%。

1.2仪器设备 使用美国8层螺旋CT美国COOK公司18～20 g自动活检枪(10 cm、15 cm)。

1.3术前准备

1.3.1完善术前检查，50岁以上常规心电图，详细询问病史，排除禁忌证：①对麻醉药物过敏者。②明显出血倾向者。③严重心、肝、肾功能不全者。④恶病质及不合作者。

1.3.2简易定位器的制作：作者用废旧导管，消毒后剪成多段2 cm的小条10～15根，然后排成排，每根导管之间相隔1 cm，呈等宽排列.然后用普通胶布固定，做成简易定位器。

1.3.3和患者及家属谈话，交代注意事项，手术方法，让患者了解手术过程，避免患者紧张，签好穿刺协议书，做好呼吸训练，常规训练患者平静呼吸下屏气。

1.3.4准备好穿刺包、一次性注射器、利多卡因注射液、无菌刀片、创可贴、小瓶固定液，写好标签。

1.3.5自动活检枪的选择，根据病灶的大小和患者有无慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱，一般选用18～20 g,如果病灶直径在1.5 cm以上，选用18 g, 病灶直径在1.5 cm以下，选用20 g，有慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱选择管径细的；按距离胸壁的远近，选择长度10 cm或15 cm的。

1.4操作方法 根据病灶的位置，选择不同的体位，尽量选择患者舒服的体位，训练患者平静呼吸下屏气，争取患者配合。根据以前的CT片，暴露穿刺部位，放置简易定位器，然后进行病灶区扫描，层厚5 mm、间隔5 mm,仔细分析所得到的图像，避开肋骨，确定最佳层面，确定穿刺点，用龙胆紫做标记；肿块选择中心层面，结合增强CT,避开病灶坏死区，分别测量皮肤到病灶边缘最短距离、皮肤到病灶中心最短距离，测量进针角度；然后碘伏局部消毒，消毒满意后，铺无菌洞巾，然后用5 ml的空针抽取2%利多卡因5 ml在穿刺点及路径局部麻醉，局麻满意后，然后将活检枪沿穿刺点及穿刺路径穿入，穿刺进胸膜时，动作要快，嘱患者平静吸气后屏气，然后让患者平静呼吸，然后沿穿刺点及上下各扫描两层，观察穿刺针的位置，满意后，击枪取材，将取出的组织条放入10%福尔马林液小瓶固定，然后再用相同方法再取一次，然后局部消毒后，穿刺点用创可贴，然后再扫描一次，观察有无气胸及渗出改变，嘱咐患者家属用平车把患者送回病房，平静卧床休息4～6 h，观察一般情况。

①③简易定位器定位 ②④穿刺术中扫描确定针尖位置

2 结果

2.1穿刺取材结果 217例均获取组织材料，穿刺成功率100%；183例进针2次，34例进针3次，217例中206例病理明确诊断，不能诊断或无效组织(坏死组织)11例，取材有效率94.9%。经手术及临床随访无一例假阳性，特异度100%。其中肺癌177例，其中鳞状细胞癌71例，细支气管肺泡癌11例，腺癌87例，未分化癌8例；肺转移瘤7例；肺结核球15例；炎性肿块8例。

2.1并发症 出血发生19例 (8%)，咳血者给予卧床休息，止血后症状消失；气胸发生32例 (14.7%),其中25例肺压缩均<20%，未出现呼吸困难，经卧床休息3 d后复查CT显示气体完全吸收；其中7例肺压缩>30%，出现呼吸困难，经闭式引流及卧床休息后复查CT显示气体完全吸收。

3 讨论

CT横断扫描具有良好的空间分辨率和密度分辨率，由于多层螺旋CT的出现，为肺部肿块的诊断提供了极大的帮助，但同病异影及异病同影现象时有发生，单靠CT 诊断远不能满足临床工作需要。肺部肿块的病理学诊断是肺部肿块诊断和治疗的最直接依据。病变组织学获取的方法主要有，纤维支气管镜检查、影像引导下肺穿刺活检术、纵膈镜或开胸肺活检。特别是CT引导下肺穿刺活检术，CT能清楚的显示病灶的大小、位置以及与周围结构的关系，进针的深度和角度容易被操作者掌握，所以CT导引下穿刺活检肺部肿块的诊断中的应用越来越广泛，各种各样的穿刺针和穿刺方法断出现和更新，使得穿刺活检阳性率更加提高，而并发症相对减低。CT引导下经皮肺穿刺采用体表定位法，定位简单易行，减少了穿刺次数，减少了气胸、出血的发生。穿刺前的增强扫描也很重要，可以避开坏死区、肺不张组织、血管；穿刺前与患者沟通、呼吸训练也很重要，提高穿刺成功率。文献报道，CT引导下经皮肺活检术对周围性肺癌的敏感性均在67%～97%，特异性为90%～100%，诊断准确性为74%～99%[3,4]。

CT引导下经皮肺穿刺活检可能出现的并发症主要有气胸、出血。文献[5]报道气胸发生率一般19%～44%，本组为14.7%。气胸的发生率与病灶离胸壁的距离、穿刺针通过胸膜的次数、患者的肺功能和操作者的技术等多种因素相关。严格掌握适应证，穿刺前要仔细阅读影像资料，对进针部位、穿刺角度和深度要做到心中有数，对患者行必要的呼吸训练，减少患者的紧张，操作时动作要轻柔，准确，快速，进针和取材要嘱患者屏气。

CT引导下经皮肺穿刺活检术属于微创技术，具有安全、可靠、有效、简便等优点，值得临床应用，为为提高肺穿刺活检的成功率，应注意掌握适应证、病灶大小、操作技巧及处理方法。

[1] 吕红，杨志强，仇丹卫. CT引导下经皮肺活检术的临床应用，临床医学， 2008，2(2)：37-38.

[2] 张雪哲. CT引导下胸部穿刺活检.中华结核和呼吸杂志， 2001，24(4)：194-195.

[3] Larscheid RC， Thorpe PE， Scott WJ， et al. percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy： a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung lunors.Chest，1998，1 14：704-709.

[4] Lanrent F， Latrabe V， Vergier B， et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules small than 20 mm： results with automated 20-gange coaxial cutting needle.Clin Radiol，2000，55：281-287.

[5] 杨贤卫，周伟生，何蓉.CT引导下经皮肺穿刺切割活检对肺部疾病的诊断价值.中国介入影像与治疗学，2006，3(3)：161-164.

262200 山东省诸城市人民医院影像科