中国胰腺外分泌功能不全诊治规范(草案)

2013-10-19中华胰腺病杂志编委会

中华胰腺病杂志 2013年1期

关键词：胰酶脂肪酶内科

《中华胰腺病杂志》编委会

中国胰腺外分泌功能不全诊治规范(草案)

《中华胰腺病杂志》编委会

为规范我国胰腺外分泌功能不全的临床诊治，由《中华胰腺病杂志》编委会牵头，经内科、外科和营养等多学科专家共同讨论，拟定本规范，供临床诊疗参考。

胰腺是仅次于肝脏的人体第二大外分泌器官，兼有内分泌和外分泌功能。其中外分泌部分由腺泡、导管和间质3个部分组成，腺泡是合成、储存和分泌胰酶的部位，导管的主要功能是分泌水和电解质，也是输送胰液的通道。胰酶在大分子营养物质的消化中起关键作用。

胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是指由于各种原因引起的人体自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。

一、发病机制和病因

PEI主要有3个方面原因：(1)胰腺实质功能衰退或损伤，胰腺合成能力下降；(2)胰管阻塞；(3)分泌反馈失衡，对胰酶生成的刺激减弱。由(1)和(2)导致的为原发性PEI，由(3)导致的为继发性PEI。

PEI的病因有慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃切除术后、肠切除术后、胰腺切除术后、囊性纤维化、胰腺癌、乳糜泻和糖尿病等(表1)。慢性胰腺炎(CP)病理变化为进行性、不可逆的胰腺组织破坏、纤维化，进而引发PEI，但临床症状常至疾病晚期才明显。CP确诊时PEI发病率为36%，5年后为63%，10年后为94%。晚期CP的PEI发生率可达100%。

急性胰腺炎(AP)恢复期，胰腺外分泌处于低下水平，部分可出现PEI，常见于酒精性AP、重症急性胰腺炎(SAP)恢复期和AP伴假性囊肿患者。AP发作后6个月时，超过6%的患者存在PEI。SAP恢复期4周时，几乎100%患者存在PEI，12～18个月后仍有80%以上患者存在PEI。

表1 PEI的病因

胃切除术导致胰腺的外分泌和内分泌功能紊乱，从而导致继发性PEI。胃切除患者体内碳酸氢盐和脂肪酶分泌显著降低。胃部分切除患者PEI的发生率约70%，全胃切除患者发生率高达100%。

囊性纤维化(CF)为常染色体隐性遗传疾病，白种人发病率较高，我国极少见。CF患者胰腺的主要病理变化为胰管阻塞和腺泡细胞分化差，形成微囊，造成永久性胰腺外分泌组织功能损坏。CF患者出生时约50%即存在PEI，至儿童早期发生率已达85%。

胰腺外分泌和内分泌功能在解剖上和生理上有相关性，两者相互影响。糖尿病患者胰腺存在形态、组织学和功能改变。1型糖尿病患者中，PEI的发生率约为26%，2型糖尿病约为12%。

其他疾病如肠道切除术后、卓-艾综合征、肠易激综合征和艾滋病患者也存在不同程度的PEI。

二、临床表现

胰腺具有极强的储备能力和代偿机制，十二指肠的脂肪酶降至正常水平的5%～10%以下，PEI才出现典型临床症状，如脂肪泻。早、中期PEI可无任何临床症状。PEI时脂肪消化吸收不良较蛋白质或糖类出现得更早且较明显(图1)。

图1胰腺脂肪酶产量与粪便中脂肪量的关系(引自Forsmark CE. Pancreatitis and its complications. 2004)

PEI主要临床表现为脂肪消化和吸收不良，出现体重下降，严重时导致脂肪泻。脂肪泻因粪便中脂肪含量高，特征性地出现粪便呈泡沫状、有恶臭味，且浮于水面上。其他症状包括腹痛和腹胀等。PEI不一定都发生脂肪泻，但出现脂肪泻肯定存在严重的PEI。发生脂肪泻时可导致循环中微量营养素、脂溶性维生素和脂蛋白水平降低，营养不良相关并发症和心血管事件风险增高，应及时治疗。

三、诊断

胰腺外分泌功能可通过直接或间接试验来测定。直接试验是通过ERCP胰管插管或十二指肠插管，用药物或食物直接刺激胰腺分泌，收集胰液，了解其外分泌状态。直接试验是评估胰腺外分泌功能最敏感、最特异的方法，但因成本高昂、属侵入性检查，临床常规应用受限。间接试验包括粪便检测、呼气试验、尿液检测和血液检测，间接试验成本相对低廉、易于操作，但敏感性和特异性相对不足，最常用的是粪便弹性蛋白酶-1测定。

我国开展上述检测方法的单位极少，因此早期和中期的PEI均未能得到及时的诊断和治疗。一般多通过患者主诉、排便情况及体重减轻等来判断，一旦怀疑PEI，可采用胰酶替代试验性治疗，如症状改善可进一步证实PEI的诊断。

四、治疗

PEI不仅会引起患者腹胀、消化不良和脂肪泻等症状，还会导致营养不良，如体内必需氨基酸、脂肪酸、微量营养物和脂溶性维生素、高密度脂蛋白C、载脂蛋白A-I和脂蛋白A等水平低，以及由此导致的骨质疏松、免疫力下降等表现，严重影响患者生活质量，威胁生命。因此必须引起临床上的足够重视，以早期、及时、长期治疗为原则。治疗目的在于预防并消除营养不良及其对健康的长期影响。当前治疗方法主要包括祛除病因、饮食调节、胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy, PERT)和辅助用药等。

(一)病因治疗

主要包括针对CP的内镜微创治疗、体外震波碎石和外科手术，针对AP的药物和外科治疗，针对胰腺肿瘤的外科切除术等。继发性PEI应注重原发疾病的治疗。原发病经过有效治疗后可以部分改善胰腺外分泌功能。

(二)饮食调节

患者戒酒，少食多餐，每天至少进食一餐正常的脂肪饮食，在饮食期间同步服用胰酶制剂。经PERT后症状不能缓解，可考虑补充中链三酰甘油。患者应每年监测一次维生素水平，按需补充。

(三)PERT

无论何种病因导致的PEI，PERT均是首选治疗。PERT目的在于在进食同时提供充足的胰酶，以帮助营养物质的消化。推荐PEI患者餐中服用胰酶制剂，效果优于餐前和餐后服用。

PERT指证包括：(1)体重减轻；(2)每日粪脂排出>15 g(每日饮食含脂量>100 g)；(3)脂肪泻。目前循证医学证据均表明PERT可显著减轻PEI患者的腹痛、脂肪泻等症状，改善营养状态，提高生活质量。

1．常用胰酶制剂：胰酶制剂种类较多，我国常用的胰酶制剂详见表2。

表2 我国临床常用的胰酶制剂

a U：PhEur unit: European Pharmacopoeia unit, 欧洲药典单位；b U：活力单位；c U：USP unit: United States Pharmacopoeia unit, 美国药典单位；单位换算：胰脂肪酶 1 PhEur unit=1 USP unit; 胰淀粉酶 1 PhEur unit=4.15 USP unit; 胰蛋白酶 1 PhEur unit=62.5 USP unit

2．剂量：临床首选含高活性脂肪酶的肠溶包衣超微微粒胰酶胶囊。胰酶剂量需要依个体递增至最低有效剂量。成人推荐的初始剂量为25 000～40 000 IU脂肪酶/餐，随后递增至最大剂量75 000～80 000 IU脂肪酶/餐。儿童可予500～4000 IU脂肪酶/g膳食脂肪。婴幼儿推荐500～1000 IU脂肪酶/g膳食脂肪。婴幼儿也可予2 000～4000 IU脂肪酶/母乳喂养或120 ml婴幼儿配方奶粉。婴幼儿和儿童的推荐最大剂量10 000 IU脂肪酶/(kg·d)。

3．治疗时机：临床上可通过患者营养状况评估，包括体重、BMI、血浆蛋白、脂溶性维生素、镁和淋巴细胞计数等，间接诊断PEI，即使无胰腺外分泌功能检测的结果，也可考虑进行PERT试验性治疗，如症状改善可进一步证实PEI的诊断。因此，建议临床上一旦怀疑PEI，即可行PERT。

4．并发症：PERT的不良反应少见且多数较轻，主要包括恶心、呕吐、胃肠胀气、痛性痉挛、便秘和腹泻等。其他罕见并发症有纤维化大肠病和过敏反应等。

(四)辅助用药

胰腺疾病患者的十二指肠pH值低于正常值，pH值较低可破坏肠溶胰酶的释放、降低其有效性。抑酸剂可提供更有利于发挥高效率酶功能的十二指肠环境、改善脂肪吸收。因此对于足量的PERT后仍持续存在PEI症状的患者，可考虑联合质子泵抑制剂(PPI)等抑制胃酸药物治疗。

(五)治疗流程

建议临床上参考如下治疗流程(图2)。

a：重症急性胰腺炎、胃肠外科手术、胰腺外科手术、胰头肿瘤等

王兴鹏(上海市第一人民医院消化内科)

王春友(华中科技大学同济医学院协和医院外科)

任旭(黑龙江省医院消化内科)

张澍田(首都医科大学附属友谊医院消化内科)

李兆申(第二军医大学长海医院消化内科)

李延青(山东大学齐鲁医院消化内科)

杨云生(解放军总医院消化内科)

金钢(第二军医大学长海医院外科)

胡良皞(第二军医大学长海医院消化内科)

唐承薇(四川大学华西医院消化内科)

屠振兴(中华胰腺病杂志编辑部)

靳大勇(复旦大学附属中山医院外科)

廖专(第二军医大学长海医院消化内科)

蔡东联(第二军医大学长海医院营养科)

按作者姓名的字母顺序排序)

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.016