预切开在ERCP诊疗Ⅰ型胰胆合流异常中的应用

庄耘 陈建平 邵东 秦怡 徐馥

预切开在ERCP诊疗Ⅰ型胰胆合流异常中的应用

庄耘 陈建平 邵东 秦怡 徐馥

胰胆管合流异常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是一种罕见的胆胰系先天性疾病，目前诊断主要依靠逆行胰胆管造影(ERCP)，但Ⅰ型胰胆合流异常患者在ERCP操作中常规选择性胆管插管往往十分困难。本研究对Ⅰ型PBM患者采用胰管预切开和(或)开窗预切开的方法成功完成胆管插管，使ERCP成功率达100%，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：2007年10月至2012年7月，我科共1853例患者行诊疗性ERCP，依据目前的诊断标准明确为典型的Ⅰ型PBM者8例(8/1853，0.43%)，其中男3例，女5例，年龄34～76岁，平均55岁。患者主诉不同程度的腹痛、黄疸、发热等。术前均行B超及MRCP检查，5例行CT检查。影像学检查无一例提示胰胆管合流异常。术前诊断：胆总管扩张、胆总管多发结石4例；胆总管扩张、胰腺炎2例；胆总管扩张1例；胆总管并肝内胆管扩张1例。

2．方法：采用OlympusJF240或JF260V或TJF240型十二指肠镜。进入十二指肠找到乳头后用切开刀经十二指肠乳头插管，8例PBM患者的导丝均首先进入胰管，经多次调整切开刀方向，并采用胰管导丝占据法、超细超滑导丝法也未能进入胆管，最后6例采用经胰管预切开、2例用针状刀在中线上1/3处开窗(图1～4)后导丝才得以进入胆管，从而完成ERCP。

二、结果

1853例行ERCP患者中常规插管成功1612例(87.0%)，采用特殊方法插管成功141例(7.6%)，其中胰管预切开132例、开窗预切开9例，总成功率94.6%。8例Ⅰ型PBM者常规插管无1例成功，经胰管预切开或开窗预切开后均插管成功。ERCP检查结果显示胰管扩张、胆总管梭形扩张1例；胆总管囊状扩张、肝内胆管扩张1例；胆管扩张、胰管结石、胰管扩张1例；胆总管扩张、胆管多发结石5例。5例成功行内镜下乳头括约肌切开(EST)和取石术，6例行鼻胆引流(ENBD)，1例行鼻胰引流(ENPD)。术后1例并发轻症胰腺炎，2例出现高淀粉酶血症，对症治疗3～5 d后恢复正常，均无穿孔及出血等并发症发生。

图1常规切开刀插管；图2用针状刀开窗；图3开窗后导丝进入胆管；图4ERCP示Ⅰ型胰胆管合流异常

讨论PBM是一种胆管下端和主胰管在十二指肠壁外汇合的先天性畸形。根据Komi等[1]标准分为3型：Ⅰ型(B-P型)为胆总管注入胰管；Ⅱ型(P-B型)为胰管注入胆总管；Ⅲ型(复杂型)为有副胰管开口于十二指肠伴或不伴有复杂的管道网。PBM是一种罕见疾病，发病率目前没有确切的统计数据，以东方国家发病较高为共识。随着ERCP技术的不断进步和普及，PBM病例逐年增多。我科近6年的ERCP统计资料结果显示PBM占0.76%(14/1853)，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，与国内相关文献报道基本相同[2]。目前诊断PBM的方法有ERCP、MRCP、内镜超声、B超、CT、PTCD等，各种诊断方法都有其优缺点，较为一致的观点是以ERCP和MRCP为主。这两种方法在诊断胆管结石等方面可能无明显差异[3]，但由于MRCP作为一种水成像的检查方法，自生的胆汁多少直接决定它的成像效果，当共同通道内液体较少时将不能完全显示管道，较多时会出现假阳性，客观上造成MRCP对PBM的诊断有很大的局限性。而ERCP可通过人为条件直接显示胆胰管解剖结构和病变，所以，目前国内外的共识为ERCP是诊断PBM的金标准[4]。

ERCP插管困难可能由十二指肠乳头解剖结构变异、肿瘤压迫、位置显著偏位、胆总管下端过度弯曲等诸多的原因造成，其中Ⅰ型PBM也是插管困难的原因之一。因为Ⅰ型PBM的共同管道过长，往往>1.5 cm，而且由于胰管直接开口于乳头，所以插管往往直接进入胰管，造影只是胰管显影，而胆管难以显影。采取目前临床上已经很少采用的接吻注射也可能只会直接显示胰管，而很少显示胆管。如果为使胆管显影而加压推注造影剂往往会因推注压力过大而诱发急性胰腺炎，而且即使胆管显影也只能诊断而无法行进一步治疗。采用切开刀插管，导丝进入胰管后，往往又因距离过短难以调控导丝的方向而不能进入胆管。采用胰管预切开术对Oddis括约肌作尽量向胆管方向的小切开后就缩小了切开刀与胆管开口的距离，然后在切开口尽量偏右上方设法将导丝直接插入胆管的可能性就会大大增加；在胆总管的中线上1/3处开窗，然后从切开口循胆管方向插入导丝进入胆管同样可提高ERCP成功率。

对于胆管注入胰管位置很高的Ⅰ型PBM采取预切开对ERCP没有更多帮助，而且我们能够通过首先进入胰管的导丝再行超选而进入胆管，但是由于下段共同通道过长，乳头切开直接损伤胰管，即便ERCP成功也难以实施胆总管疾病的内镜下治疗，所以我们认为这部分Ⅰ型PBM只是以诊断性ERCP为主要目的。

如果在ERCP术前就明确为Ⅰ型PBM，那么我们在一开始就可以考虑采用预切开。假如术前未能确诊为Ⅰ型PBM，在多次插管显示为胰管的情况下，我们还是可以考虑预切开，尽管因Ⅰ型PBM而造成ERCP插管困难只是许多造成插管困难原因的极小部分。实际上即便不是Ⅰ型PBM，我们平常对一些插管困难的也会采用预切开以提高ERCP成功率。尽管经胰管预切开和开窗预切开都会增加以穿孔为主的风险，但是只要我们能够熟练掌握预切开的基本要领，一些并发症还是能够避免的。

至于PBM的ERCP成功率目前国内外尚无确切的统计资料，但就该病的解剖结构特点来说，Ⅰ型PBM常规ERCP插管可能成功率较低。对Ⅱ型PBM在不需要解决胰管问题的情况下，诊疗性ERCP不存在很多问题。Ⅲ型PBM不管是诊断上还是治疗上都比较复杂，我们积累的经验也不多。

[1] Komi N, Takehara H, Kunitomo K, et al. Does the type of anomalous arrangement of pancreaticobiliary ducts influence the surgery and prognosis of choledochal cyst? J Pediatr Surg, 1992, 27:728-731.

[2] 周玉保, 潘亚敏, 王田田, 等. 先天性胆胰管合流异常的内镜诊断与治疗. 中华消化内镜杂志, 2009, 26:509-512.

[3] 陈盛. ERCP在胰胆管合流异常相关疾病中的诊治进展. 中华消化内镜杂志, 2010, 27：446-448.

[4] 高富存. 胰胆管合流异常研究概况及进展. 腹部外科, 2010, 23：181-183.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.012

213003 江苏常州，常州市第一人民医院消化内科

陈建平，Email：cjp7668@sina.com

2012-08-17)