不同冲管液在预防鼻肠管肠内营养堵管中的效果观察
2019-10-15李如月陈莉朱欢欢徐美玲傅巧美
李如月 陈莉 朱欢欢 徐美玲 傅巧美
【摘 要】目的：研究观察不同冲管液在预防鼻肠管肠内营养堵管中运用的效果。方法选取我院2018年1—10月住院的胃癌患者208例，按照随机数字表法分为观察组（103例）和对照组（105例），对照组采用常规温开水20ml脉冲式冲管方法，观察组使用胰酶混合碳酸氢钠液体20ml脉冲式冲管方法;观察比较两组患者肠内营养的堵管率、及鼻肠管再置管率的影响。结果出院时，观察组肠内营养堵管率、鼻肠管再置管率均低于对照组（P<0.05）。结论胰酶混合碳酸氢钠液体冲管液能有效的降低鼻肠管肠内营养堵管率，从而提高护理工作的满意度。效果优于常规方法。
【关键词】胰酶;肠内营养;堵管
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）03-0107-01
肠内营养支持治疗是指通过胃肠道内给予患者每日所需要的营养成分。在肠内营养（EN）治疗中，鼻肠管堵塞是最常见的机械并发症之一。近年有文献报道堵管的发生率为 8.7% ～25.6%[1-2]。鼻肠管堵塞影响因素有：导管本身材料、导管内径细、置管时间长、肠内营养制剂、营养液输注方法、经导管用药[3]。还有冲管液的选择、冲管的方式也是非常重要的因素，以及管饲中、管饲后未及时冲管等因素。喂养管堵塞后，更换管道不仅增加了对患者的刺激和费用，同时也增加了护理的工作量和潜在的护理风险。
我科临床上常规使用复尔凯flocareCH10的鼻肠管，对鼻腔刺激小，患者易耐受，肠内营养液的滴速易控制，但同时因为其管腔较为细长，管饲的食物及药物颗粒等易附着、沉积于管壁，造成管腔的堵塞。Hu等[4]认为管饲的食物及药物，特别是药物粉末是造成管腔堵塞的常见原因。王丽[5]通过对74例行鼻空肠营养患者的回顾性分析，支持这一观点。既往研究均建议在管饲过程中发现管道欠通畅时立即应用10ml注射器抽吸生理盐水反复冲洗，如冲洗无效用碳酸氢钠或胰酶反复冲洗[6-7]。郑传敏[23]在其后对40例经鼻肠内营养支持在SAP患者的RCT中支持这一观点。管道堵塞导致重复插管会增加患者的痛苦，影响术后营养支持。因此，早期预防及处理鼻空肠管堵塞对于其管道护理显得尤为重要。
我科胃癌术后患者通常采用康全甘行肠内营养治疗。这是因为腹部手术后的病人常常存在胆盐、胰酶和肉毒碱的缺乏等状况。康全甘其主要成份为水，麦芽糊精，乳清蛋白水解物等，并能快速水解供能，減轻了肝的负担[8]。
临床采用的胰酶胶囊为猪胰中提取的含多种酶的颗粒状混合物，每粒0.15g含有胰脂肪酶10000欧洲药典单位、胰淀粉酶8000欧洲药典单位、胰蛋白酶600欧洲药典单位。微粒到达小肠时，释放出脂肪、淀粉、蛋白的分解酶，消化脂肪、淀粉、蛋白质，成人每天剂量不超过10000单位胰脂肪酶/每公斤体重[9]。5%碳酸氢钠注射液也是临床常见的针剂药，价格低廉，便于保存。Ferrie等[10]的案例报告中指出，含有胰酶的酶微胶囊和碳酸氢钠添加在鼻饲液中，碳酸氢钠的碱性更有助于保持最佳的酶活性，长时间发挥作用，避免堵管。
本研究以2018年1-10月入住我科的胃癌患者为对象，分别采用传统温开水脉冲式以及胰酶混合碳酸氢钠液体脉冲式冲管，通过效果观察现报道如下。
1 对象与方法
1.1对象选取1018年1-10月在南京大学医学院附属鼓楼医院胃肠外科住院治疗的胃癌患者208例，纳入标准：①所有病例均经临床诊断为胃癌，并拟行胃癌根治术;②年龄18-75岁;③神志清楚，有一定的沟通和理解表达能力;④EN支持治疗7～30d。
排除标准：①术前根据营养风险筛查≥3分的患者;②存在明显心肝肾功能障碍;③合并代谢性疾病，如糖尿病等;④肠内营养禁忌症：肠梗阻、严重休克、肠道局部缺血患者;⑤非计划拔管的患者;⑥EN支持少于1周或超过4周时间的患者;⑦冲管频率无规律或冲管频率非q4h冲管一次的患者。
采用随机数字表法将患者分为观察组（103例）和对照组（105例）。对照组男51例，女54例，年龄26∽71岁，平均年龄（52.38±11.59）岁，观察组男52例，女51例，年龄27∽72岁，平均年龄（54.23±12.74）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）
1.2干预方法
对照组患者手术后，采用肠道泵控速输注的方法，若需管内用口服药时，将药物研碎完全溶解后管饲注入，并且在用药前后各生理盐水或温开水20ml冲管1次，鼻肠管使用生理盐水或温开水q4h20mL冲管。营养液采用由低速度逐渐增加至病人可耐受的速度，用肠泵控制输注速度，泵入温度为常温。
观察组采用肠道泵控速输注的方法，若需管内用口服药时，将药物研碎完全溶解后管饲注入，冲管液配制：将2粒胰酶胶囊溶于常温下5%碳酸氢钠液20ml30分钟，配制而成。在管饲用药前后用此冲管液20ml冲管1次，鼻肠管使用此冲管液q4h20mL冲管。营养液采用由低速度逐渐增加至病人可耐受的速度，用肠泵控制输注速度，泵入温度为常温。
1.3评价方法 对比两组胃癌术后患者，肠内营养液在输注过程中堵管的发生率，鼻肠管再置管率。
1.4 统计学分析 采用spss21.0统计软件对数据进行处理，对本文208例行鼻肠管肠内营养治疗的胃癌患者的指标数据进行分析，卡方检验，以%形式展开输注过程中堵管的发生，鼻肠管再置管率。两组患者组间差异存在统计学意义以P<0.05展开。
2 结果
2.1 对比出院时两组患者输注过程中堵管的发生，鼻肠管再置管率，观察组均低于对照组，差异存在统计学意义（见表1）、
3 讨论
文献有关冲管方式的报道较为集中，均关注于冲管方式、冲管用水量、温度和间隔时间等。对于胃癌患者，由于术前肿瘤的消耗，手术的巨大创伤使患者处于应激和高分解代谢状态，术后常伴有严重营养不良。使得术后早期肠内营养腹胀、腹痛等胃肠道并发症发生率可达20%～40%[11]，由于肠道耐受力有限，患者往往因为不耐受肠内营养，而被迫减慢EN输注速度，，指南[12]推荐管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速10-20ml/h开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。有报告认为需给予较快的泵注速度（维持速度大于50ml/H）方能减少堵管发生[13]。目前预防堵管的主要措施为每输注 2～8 h 用20～50 mL温水脉冲式冲洗[14]，多项研究发现[15-17]，冲管频率越高喂养管堵塞发生率越低。
为了防止堵管，护理人员冲管频率相应增加，反而增加了患者的肠道负担，同时也增加了护理工作量，堵管多发生在夜间或清晨，这与晚夜班护士工作量大，临床工作中喂养管未及时冲管或冲管次数不足原因造成喂养管堵塞有关。因此临床上使用合适的冲管液体，既可降低喂养管堵塞率又可减少医务工作者的工作量。最终提升患者满意度，并进行即时反馈促进医患关系和谐发展。
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