Nuss手术与带腹直肌蒂胸骨翻转术对漏斗胸治疗效果比较

李新亚，刘以尧，高 峰，王 刚，杨晓松，田 聪，吴克松

漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形。绝大多数漏斗胸的胸骨从第二或第三肋软骨水平开始向后，到剑突稍上一点处为最低点，再返向前形成一“船样畸形”。因其减小胸廓容积，明显影响心肺功能，大龄患儿和成人患者还存在自卑和不同程度的心理障碍[1]。且常合并心脏畸形等往往需要尽早手术。传统的漏斗胸矫治术往往采用如带腹直肌蒂的胸骨翻转术。在1998年，Nuss[2]报道应用微创手术修复漏斗胸取得成功，因其创伤小，恢复快，近来被广泛采用。现将我科患者分别行带腹直肌蒂翻转术(翻转术)与Nuss手术治疗的30例漏斗胸临床效果做一比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 我科2008年1月～2012年8月收治漏斗胸患者30例，年龄8～25岁。胸骨翻转术组15例，男10例，女5例;Nuss组15例，男8例，女7例。术前均经体格检查与胸部CT检查确诊为漏斗胸，且Haller指数均＞3.25。各组年龄性别、漏斗胸指数差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者术前均无合并如肺炎、先天性心脏病等其他可能影响术后疗效的疾病。

1.2 治疗方法 (1)胸骨翻转术组:患者仰卧位，常规气－静复合麻醉，气管插管后，取胸骨正中切口，仔细游离切口两侧皮下组织及肌肉，避免损伤壁层胸膜，暴露畸形胸骨及肋软

骨。在第2肋间游离出双侧胸廓内动静脉后将其结扎、切断。自上而下切断第2－7肋软骨、肋弓及各肋间肌并结扎肋间血管。在第3肋软骨以上横断胸骨，不切断腹直肌上缘，只将腹直肌上缘两侧及外缘分离，将游离的胸骨和肋软骨翻转180度，修整各肋软骨，胸骨断端。仔细确认腹直肌交叉血供良好后逐一用粗丝线将各相应肋骨及胸骨断端缝合固定。术后给予吸氧、心电监护、抗炎补液等对症处理。(2)Nuss手术组:患者仰卧位，双上肢外展90度，常规气－静复合麻醉，双腔气管插管后，于胸骨凹陷最低点处水平两侧腋中线左右分别作长约3 cm切口，逐层分离皮下组织及肋间肌层，从一侧切口置入穿通器，小心通过胸腔、胸骨后纵膈的胸膜外侧直至对侧小切口。引入粗线，将粗线的一端与已塑性的支撑钢板牢固连接。牵拉粗线，使钢板凸面向后进入胸腔，将钢板翻转180度，使胸骨凹陷处抬起，满意后，将钢板两端分别固定于两侧肋骨，麻醉师膨肺后，逐层关闭胸壁。术后给予给予常规吸氧、心电监护、抗炎补液等对症处理。并拍胸片观察有无气胸及钢板移位。

1.3 指标监测 依据曾骐等[3]提出小儿漏斗胸的手术效果评价标准:(1)胸部X线片显示胸骨改变;(2)胸廓外观效果;(3)患儿和家属满意程度;(4)胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优，3条为良，2条为中，0～1条为差。本文依照次标准进行评分，优为4分、良为3分、中为2分，差为1分。复查X线胸部正侧位片、心脏及双侧胸腔B超，记录有无气胸、积液等并发症。并记录2组患者手术时间，术中出血量，术后住院天数，术后疼痛时间。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，数据以±s表示。不同手术方式围手术期效果评分及术中和术后情况比较用t检验，并发症发生率比较用χ2检验。

2 结果

2组围手术期情况比较，Nuss手术组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后疼痛时间、效果评分等优于带腹直肌蒂胸骨翻转组，差异有统计学意义(P＜0.05)。并发症发生率2组无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 2组围手术期情况比较(±s)

表1 2组围手术期情况比较(±s)

注:组间比较，*P ＜0.05;△P ＞0.05。

组别 手术时间(h) 术中出血量(ml) 术后住院天数(d) 术后疼痛时间(d) 手术效果评分 并发症发生率(%)Nuss手术组 1.2 ±0.8* 20.8 ±19.6* 6.4 ±4.5* 3.5 ±2.7* 3.7 ±0.3* 27.3△胸骨翻转术组 2.5 ±1.1 327.0 ±104.3 10.6 ±3.6 6.2 ±3.8 2.9 ±0.533.3

3 讨论

漏斗胸是一种较为常见的先天性胸廓畸形，病因尚未完全明确，大多数人认为其是由于下胸部肋软骨及肋骨过度发育，胸骨代偿性地向后移位[4]或膈肌发育异常向后牵拉胸骨[5]而形成的畸形。患儿胸腔容积明显减小，随着患儿的发育，狭小的胸腔会显著限制胸内重要脏器如心肺的功能，并给患者的心理带来不良影响[6]。该病还可能合并先天性心脏病和先天性肺囊肿等[7]。

先天性漏斗胸手术指征[8]包括以下2个或2个以上标准:(1)CT检查HI＞3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变;(3)心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常;(4)畸形进展且合并明显症状;(5)外观畸形使患儿不能忍受，其中病史中畸形进行性加重尤为重要，结缔组织病患者(如马凡综合征)、脊柱侧弯畸形、塑形材料过敏者禁用;(6)初次手术复发者。

传统的漏斗胸矫治术包括肋骨成形术、胸骨抬高术、带腹直肌蒂胸骨翻转术等，我科采用的传统矫治术为带腹直肌蒂胸骨翻转术。该术式疗效确切，使凹陷胸骨的凸面向外，有效的增加了胸腔容积，完全缓解了对心肺的压迫。由于术中并未切断腹直肌的血管蒂，术后胸骨可保持良好血供，有效减少术后胸骨感染和胸骨软化等并发症。但其创伤较大，术中出血量多及术后疼痛时间长等不良结果均为该术式的明显缺陷。也会造成并发症如气胸、血胸等。本组病例也证实了上述结果。

Nuss在1998年首先报道了微创漏斗胸矫治术(Nuss手术)。该术式创伤小，手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，且切口隐蔽，极大地改善了患者术后的外观。我们在术中的一些操作体会有:(1)穿通器穿过胸腔时应贴紧胸骨背面，在无胸腔镜辅助观察下，和麻醉师密切配合单侧通气，防止肺、心脏及心包损伤。(2)导引器穿过肋间隙时，应距两侧胸骨边缘一定距离，选择相对无血管区，以避免损伤胸廓内动脉。(3)导引器穿至对侧肋间时，应仔细观察确定无血管及心包等组织牵绕后再穿出。(4)Nuss钢板置入位置不宜太低，以防止损伤膈肌或腹腔器官，支撑点一般选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位。(5)弯制钢板弧度时不应过分贴切，以给患儿留出适当的生长发育空间，并可防止肋骨压迫及肋间血管损伤。

Nuss手术的并发症有心脏、心包损伤、气胸和钢板移位[9]等，但因其创伤小，操作相对简单，并发症发生率也比传统手术有所减少。本组行nuss手术的患者中，没有发生钢板移位和心脏、心包损伤的病例。其中1例气胸，行胸穿抽气后恢复。

Nuss手术也存在一些不足，术中放置的钢板一般在术后2年左右取出，放置期间内会有不适。取出时操作简单，方便，偶会遇到钢板骨质包埋的情况，给取出钢板带来了严重的困难[10-11]。我科已顺利取出4例Nuss手术中放置的钢板，无不良反应。取出后矫形满意。

综上所述，Nuss手术可以良好矫正漏斗胸畸形，与带腹直肌蒂胸骨翻转术相比，具有创伤小、美观、术中出血少、术后恢复快，疼痛时间短和并发症少等优点。Nuss手术使漏斗胸患者获益颇多，值得进一步推广与改进。

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