应用对比经颅多谱勒超声诊断卵圆孔未闭的临床研究

李瑶宣 周礼圆 梁 浩 赵毅兰 李吕力

(1广西壮族自治区人民医院神经科，南宁市 530021;2广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530021)

卵圆孔是左右心房的先天通道，一般在出生后很快闭合，但将近30%的人可能终生卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)［1］。近年来研究发现，PFO 在不明原因的中风人群中同比正常人和其他卒中病因人群有显著高的发生率［2］，大的PFO或PFO并房间隔动脉瘤有着较高的中风复发率，PFO封堵术减少了卒中的发生和再发［3］，提示对不明原因中风患者进行PFO的筛查有重要意义。PFO的检查方法有经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)、经胸骨超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)、对比经颅多谱勒超声(contrast transcranial doppler，cTCD)等。目前认为TEE是较好的方法［1］，但不能作为筛查手段。本研究应用cTCD诊断PFO，并与TEE及心脏介入检查进行对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年11月至2013年1月在我院住院的缺血性脑血管病(脑梗死、短暂性脑缺血发作)住院患者，缺血性脑血管病的诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010标准［4］。入组标准:①年龄17～70岁;②均经核磁共振头部平扫+功能成像证实;③双侧颞窗探及大脑中动脉血流信号良好;④知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准:①肺功能严重受损或严重认知障碍不能进行Valsava动作者;②经颅多普勒超声探头在双侧颞窗未能探及大脑中动脉血流信号;③未填写知情同意书。本组的入选患者共45例，男28例，女17例，年龄17～70岁，平均(50.4±16.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 cTCD检测方法 (1)病人处于平卧位，应用德国DWL TCD仪进行微栓子监测，将2个频率为2 MHz探头置于双侧颞窗，深度设置为50～60 cm，取样容积为10～11 MM，探及双侧大脑中动脉血流信号后，调节增益致血流背景信号刚能看清楚。操作者为经过专门训练的医师。检查前令患者练习Valsalva动作要领;对脑部动脉进行一次完整的检查，确保双侧颞窗均可探及MCA信号。(2)制作激活盐水:在患者的肘静脉留置通路，连接三通管。取10 mL注射器2支，一支装有9 mL盐水，并吸1滴患者的血液，另外一支为1 mL空气。通过三通管将两支注射器相连，将盐水在两支注射器间来回推注，促使空气进入盐水成为气泡与盐水的混合体。最后将气泡和盐水存于一支注射器，称之为激活盐水。(3)将激活盐水注射器连于患者肘静脉的三通管 ，患者正常呼吸时，弹丸式推注激活盐水，观察TCD屏幕在10 s内的信号变化，并记录;然后嘱患者迅速吸气，屏气5秒钟，然后放松，观察放松后40 s以内TCD屏幕的变化，并记录。(4)空气微泡栓子信号的特点［1］:①短时程＜300 mm;②高信号:信号比背景信号强度3≥dB;③单方向出现在频谱中;④伴有尖锐的哨音。注射后40 s内，在任意一侧MCA记录到一个以上典型栓子信号记为阳性。40 s后出现栓子或始终未出现栓子记为阴性。(5)PFO分级标准:1999年威尼斯会议会议推荐标准［5］，根据微栓子数量对分流程度进行分级:Ⅰ级为无微栓子，Ⅱ级为1～10个微栓子，Ⅲ级为大于10个微栓子但未形成“雨帘”，Ⅳ级为雨帘。

1.2.2 经食道超声心动图检查方法 采用美国GE公司的Vivid7型彩色超声诊断仪，检查前口腔应用黏膜麻醉药。先观察安静未推注激活盐水时的心房血流和房间隔形态，再观察推注激活盐水并进行Valsava动作后是否出现心房的右向左气泡分流，从而判断是否存在卵圆孔未闭。检查的结果分阴性、阳性进行统计。

1.3 统计学方法 使用 SPSS 13.0统计软件，计算cTCD检查PFO的敏感度、特异度、准确度。

2 结 果

2.1 cTCD检查结果 45例患者中18例(40%)患者cTCD检查PFO阳性，其中Ⅱ级分流9例，Ⅲ级分流3例，Ⅳ级分流6例，图1;27例PFO阴性。

图1 cTCD栓子信号(Ⅲ级分流)

2.2 cTCD与 TEE+心脏介入检查的比较 对8例cTCD检查PFO阳性者进行了TEE检查，7例TEE检查阳性(图2)，1例阴性(此例进行心脏介入检查，提示存在PFO)。对其中2例cTCD检查PFO阴性者进行了TEE检查，2例TEE检查PFO阴性。见表1。以TEE及心脏介入检查为标准，cTCD诊断PFO的敏感性为(8/8)100%，特异性为(2/2)100%，准确度为(10/10)100%。有1例cTCD检查PFO阳性者(Ⅳ级分流)被TEE漏诊。

表1 cTCD检查结果与经食道超声心动图+心脏介入检查比较

2.3 安全性 每例患者在cTCD检查结束后1 d内无任何不良反应。

图2 TEE声学造影图，右心房见大量气泡，少量气泡从右心房流向左心房

3 讨论

卵圆孔未闭的检查方法有TEE、TTE、cTCD等。在观察PFO的形态学方面，认为TEE较好［1］，因为它可以看到除了PFO之外的病损，并且可以看到卵圆孔的情况，但有创性、需要患者合作和有赖于患者的吞咽能力是其缺点，对于颅脑并发症来讲，TEE提供的信息并不准确，因为病人的颅内外血管解剖变异可能使PFO的作用发生强化和削弱。cTCD检查PFO的原理是［1］:从肘静脉注射微小气栓，并且用TCD进行颅内栓子检测，将会出现如下情况:①如果不存在肺循环到体循环的直接通路，那么TCD将在规定时间内探测不到栓子;②如果存在上述通路，通过TCD的栓子检测可以看到栓子信号;③由于在Valsava动作中，右房压力升高，未闭的卵圆孔可以扩张达到最大，可以提高阳性率。cTCD在诊断PFO有很高的敏感度和特异度。Zito等［6］用TEE、cTCD检查PFO的研究显示，与TEE相比，cTCD检查PFO的敏感度是94%，特异度是96%，阳性预测值是98%，阴性预测值是89%。Kl¨otzsch等［7］的研究表明，与TEE相比，cTCD检查PFO的敏感度是91.3%，特异度是93.8%，总准确度是92.8%。本研究结果提示，以TEE及心脏介入检查为标准，cTCD诊断PFO的敏感度是100%，特异度是100%，准确度为100%。与国外研究［6，7］结论一致。本组1例cTCD检查发现典型雨帘状微栓子信号而被TEE漏诊，考虑与此例患者在行TEE检查时，未做Valsava动作有关。PFO在安静时不引起分流，就像一个活瓣一样，Valsava动作时，右心房回心血量增加，导致右心房压力逐渐增加，最后超过左心房压力，从而未闭的卵圆孔开放，才出现分流。大多数存在PFO的卒中患者右心房压低于左心房压，所以检查过程中需要患者配合Valsava动作来显示一过性的右向左分流。Ha等［8］的研究结果显示，采用Valsalva动作能使PFO的显示率增加5%～18%。

本研究对所有患者检查结束后都进行了随访，均未出现不良反应，提示cTCD检测PFO具有高安全性，Romero等［9］回顾了四个中心共计3 314例实施cTCD的患者中，有5名有缺血性并发症(0.15%)，3例为缺血性卒中，2例为TIA。事件均发生于cTCD过程中或是在完成试验后5 min之内。Tsivgoulis等［10］采用国际多中心的方法前瞻性研究cTCD的安全性，508例因急性缺血性卒中住院的患者中，151(30%)例有右向左分流，没有1例在cTCD过程中或cTCD后出现缺血性卒中事件。

本研究结果提示，cTCD检测PFO的敏感度、特异度、准确度、安全性很高，和TEE相比，cTCD具有价格低、无创、无痛苦、患者容易合作、可操作性强等优点，可以作为PFO的筛查试验。

［1］ 高 山，黄家星.TCD检测在卵园孔未闭中的应用［M］.经颅多谱勒超声的诊断技术与临床应用.北京:中国协和医科大学出版社，2004:344－351.

［2］ Benedik MP，Zaletel M，Meglic NP，et al.Patent foramen ovale and unexplained ischemic cerebrovascular events in children［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(7):999－1007.

［3］ Handke M，Harloff A，Bode C，et al.Patent foramen ovale and cryptogenic stroke:amatter of age?［J］.Semin Thromb Hemost，2009，35(5):505 －514.

［4］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43(2):1 －8.

［5］ Jauss M，Zanette E.Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agentand transcranial Doppler sonography［J］.Cerebrovasc Dis，2000，10(6):490 －496.

［6］ Zito C，Dattilo G，Oreto G，et al.Patent foramen ovale:comparison among diagnostic strategies in cryptogenic stroke and migraine［J］.Echocardiography，2009，26(5):495 －503.

［7］Klo¨tzsch C，Janssen G，Berlit P.Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale:experiences with 111 patients［J］.Neurology，1994，44(9):1603 －1606.

［8］ Ha JW，Shin MS，Kang S，et al.Enhanced detection of rightto-left shunt through patent foramen ovale by transthoracic contrast echocardiography using harmonic imaging［J］.Am JCardiol，2001，87(5):669 －671.

［9］ Romero JR，Frey JL，Schwamm LH，et al.Cerebral ischemic events associated with‘bubble study’for identification of right to left shunts［J］.Stroke，2009，40(7):2343 －2348.

［10］ Tsivgoulis G，Stamboulis E，Sharma VK，etal.Safety of transcranial Doppler‘bubble study’for identification of right to left shunts:an internationalmulticentre study［J］.JNeurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(10):1136 －1138.