内镜治疗老年急性重症胆管炎的临床研究

2013-08-31何仕青袁超杰甄杰生廖纯榜

微创医学 2013年1期

何仕青袁超杰甄杰生廖纯榜

(广东省台山市台山人民医院普通外科，台山市 529200)

老年人急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是普外科的急危重病症，该病起病急骤、病情凶险，可引起严重的内毒素血症、败血症、高胆红素血症等，诱发患者心、肝、肾等多器官功能不全综合征(MODS)，死亡率在15%以上。由于老年患者生理功能的减退、免疫功能的下降和伴有较多基础性病变，因此临床常常表现为病程进展快、症状不典型和死亡率高的特点，因此及时采取有效的治疗方法，对降低老年ACST病死率具有重要的临床意义［1～3］。开腹手术与保守治疗是治疗老年ACST的常用治疗方法，但开腹手术具有手术创伤大、围手术期患者病死率较高的特点;保守治疗不能有效控制病情，均限制了在临床的进一步应用［4］。内镜治疗老年急性重症胆管炎，具有有效解除胆道梗阻和可进行胆管内、外引流方便等特点。作者观察了内镜治疗老年急性重症胆管炎的临床效果，以探讨治疗老年急性重症胆管炎的最佳方案，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料收集2010年2月至2011年12月在我科住院治疗的老年急性重症胆管炎患者52例，均符合ACST的临床诊断标准［5］，年龄均＞60岁，起病在48 h以内。临床表现为急性上腹痛和不同程度的黄疸;B超检查提示肝内胆管扩张;部分患者四肢冰冷，血压及体温下降;部分患者体温＞39℃。根据APACHEⅡ评分标准［6］，上述入选患者 APACHEⅡ评分8～12分，均为重症高危患者。根据患者自愿的原则，以上患者分为内镜组和常规组，内镜组30例采取内镜治疗，其中男19例，女11例，年龄 63～76岁，平均年龄(67．4 ±4．8)岁;常规组22例采取开腹手术治疗，其中男14例，女8例，年龄65～77岁，平均年龄(68．3±5．0)岁。两组患者性别构成、年龄结构、起病时程、病变严重程度和身体基础状况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比

性。

1．2 治疗方法两组患者术后均予抗感染治疗，维持水电解质平衡及内环境稳定，若有基础性疾病患者，给予对症治疗。常规组采取开腹手术治疗，内镜组采取以下治疗措施:首先施行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)，对于胆总管结石且患者能够耐受时，可采用内镜乳头气囊扩张术(EPBD)或内镜括约肌切开术(EST)取石，直径较小的结石可先行EST后采取网篮取石并放置胆管引流(ENBD);直径较大较多的结石可在梗阻结石近端处放置ENBD管，待病情稳定后再行内镜治疗;若为恶性肿瘤造成的ACST，可在胆道内置入支架或放置ENBD管引流。

1．3 观察项目记录两组患者术后第5天的生化指标，包括总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和C-反应蛋白(CRP);同时记录两组患者治疗过程中的一般情况，包括手术时间、术后体温恢复正常时间、术后发生并发症例数、治疗后死亡例数和住院时间。

1．4 统计学方法将上述记录数据进行分组统计后，采用SPSS 16．0软件行t检验和χ2检验，以P＜0．05为标准，计为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 术后生化指标比较术后第5天两组患者生化指标比较，差异均具有统计学意义(P＜0．05)，内镜组患者生化指标恢复情况显著优于常规组患者。见表1。

表1 术后第5天两组患者生化指标比较 ()

组别 n TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) CRP(mg/L)常规组 22 26．56 ±2．82 19．64 ±2．15 55．16 ±4．71 50．28 ±4＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05．36 18．46 ±1．64内镜组 30 18．77 ±1．96 15．23 ±1．83 38．69 ±2．59 36．43 ±2．18 12．06 ±1．16 t值 1．926 1．913 1．883 1．864 1．805 P值

2．2 疗效比较治疗过程中两组患者的手术时间、术后体温恢复正常时间、术后发生并发症例数、治疗后死亡例数和住院时间比较，差异均具有统计学意义(P＜0．05)，在上述方面，内镜组患者显著优于常规组患者。见表2。

表2 治疗过程中两组患者一般情况比较［()，n(%)］

组别 n 手术时间(min)术后体温恢复正常时间(h)术后发生并发症例数(n)治疗后死亡例数(n)住院时间(d)11．46 ±2．68内镜组 30 46．38 ±4．26 4．03 ±1．16 2(6．7%) 0(0．0%) 7．21 ±1．16 t值和 χ2值 1．927 1．836 4．140 4．341 1．892 P值常规组 22 82．62 ±5．74 6．18 ±1．42 6(27．3%) 3(13．6%)＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

急性胆管炎(acute cholangitis)在腹部外科中较为常见，而急性重症胆管炎(ACST)在急性胆管炎中属于危重病变。老年患者因生理功能的下降，机体抵抗力差，部分患者可出现多器官功能不全综合征(MODS)，因此临床死亡率高［7］。同时老年ACST患者的临床表现与病理改变常常不一致，老年ACST患者具有与年轻ACST患者不同的临床特征:①患者出现感染、寒战等症状相对较重，出现高热的症状相对较轻;②炎症的局部症状不显著，全身中毒症状明显，甚至伴发精神症状。因此对于老年ACST患者，不能将体温、局部症状与病变严重程度关联起来［8］。

大多数老年ACST患者伴有高血压、糖尿病和心肺功能不全等内科基础性病变，部分患者伴有不同程度的肝肾功能低下，少部分患者有多次腹部手术病史，因此老年ACST患者手术治疗的风险性较高，而近年来发展迅速的内镜治疗为老年ACST患者提供了新的治疗手段［9］。通过内镜治疗可避免因急诊开腹手术治疗造成的术后并发症及较高的死亡率，具有以下方面优点:①操作简单，入路合理，高成功率且损伤小，术后并发症及死亡率低且便于护理;②延长置管时间后，可加强对术后引流的观察，同时可随时进行造影检查;③可以通过向导管内注射抗生素，防止术后胆道及腹腔内感染;④通过对胆总管结石患者行EST+ENBD治疗，可以防止残留结石的嵌顿，若术后胆管炎复发，可反复冲洗促进排石及十二指肠乳头的消肿，确保胆道引流的畅通;⑤对由于恶性肿瘤造成的老年ACST患者，通过减压的治疗措施，可减少术后并发症并防止病情恶化［10］。同时梁斌通过临床观察认为［11］，患者的年龄、是否合并多脏器功能不全、手术时机等因素，也是影响ACST患者死亡的重要因素。

内镜治疗老年ACST患者时仍需注意以下几个方面:①通过延长置管时间，可预防残留结石的嵌顿，利于减压，但仍需预防感染的发生;②术中对于胆总管出口伴有梗阻的患者，应切开十二指肠乳头，探查整个胆道系统，及时处理肝内胆管梗阻;③术中因对十二指肠乳头的刺激，术后患者可能出现血清淀粉酶的一过性升高，可以适当使用胰酶抑制剂预防胰腺炎的发生;④因老年ACST患者基础病变较多，术后应注意防治糖尿病、心血管疾病等，促进患者的恢复［12］。

综上所述，采取内镜治疗老年ACST患者的临床疗效明确，与常规开腹手术治疗相比，前者的临床疗效优于后者，且术后并发症、术后死亡率等一般情况均显著优于后者。因此，外科手术治疗老年ACST患者，应首选内镜治疗的方式，该治疗方式安全可靠、患者损伤小且可提高临床疗效，值得广泛推广应用。

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