七氟烷和丙泊酚用于短小腹腔镜手术的临床观察

冯燕春 谢闵仲 宁 捷

(广西民族医院麻醉科，南宁市 530001)

腹腔镜手术具有创伤小、术后患者恢复快等优点，目前在临床上已经广泛应用。由于腹腔镜手术量大，工作节奏快，对麻醉质量的要求也越来越高。麻醉不仅要求安全、有效，还要求作用和苏醒迅速。七氟烷是一种较新的吸入麻醉药，诱导迅速，刺激性小、溶解度低、血流动力学稳定性好，吸收和清除迅速，对儿茶酚胺的影响小［1］。本文就七氟烷用于短小腹腔镜手术，并选用丙泊酚组与之对比，观察其麻醉效果及对麻醉苏醒期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行短小腹腔镜手术42例患者(手术时间1～2 h)。ASAⅠ～Ⅱ级，无心血管系统疾病及其他重要脏器疾病。其中男12例，女30例，年龄20～48岁，体重45～72 kg。随机分成两组，其中 P组(用丙泊酚组+瑞芬太尼)21例，T组(用七氟烷组+瑞芬太尼)21例。手术种类包括腹腔镜宫外孕病灶切除、卵巢囊肿剥除、腹腔分粘、阑尾切除、疝修补、胆囊切除术等。两组患者间的年龄、性别及手术时间差异(P＞0.05)均无统计学意义。

1.2 麻醉方法 所有患者术前肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg，均采用气管插管全麻。入室后开放静脉通路，常规监测血压、心电图、血氧饱和度，所有患者均

采用同一种麻醉诱导方法，依次给予咪唑安定0.05 mg/kg、阿曲库铵 0.8 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、芬太尼3μg/kg诱导后气管插管;麻醉维持:均持续泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)，P组另持续泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，T组持续吸入七氟烷1.5% ～2.5%。术中必要时追加阿曲库铵首剂的1/3维持肌松。术中均用昂丹司琼4 mg，手术结束前15 min均给予曲马多2 mg/kg。手术结束前5 min停用麻醉药。术毕必要时拮抗肌松，不用催醒药。自然复苏至有呛咳反射，呼之能睁眼，能配合点头、配合呼吸1～2 min，SPO2＞93%(呼吸空气)，即拔管。拔管后观察10 min，若无特殊送复苏室继续观察。

1.3 观察指标 在诱导前(T0)、手术开始后5 min(T1)、手术1 h(T2)、拔管后10 min(T3)记录患者的HR、SBP、DBP、MAP和苏醒时间(从停药至患者呼之睁眼所需时间)。苏醒质量采用改良的OAA/S评分(The Observer's Assessmentof Alertness/Sedation Scale)。1级:完全清醒，对正常呼名的应答反应正常;2级:对正常呼名的应答反应迟钝;3级:对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应;4级:对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应;5级:对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。观察苏醒期躁动、恶心呕吐、低氧血症等不良反应。

2 结果

两组间 T0、T1、T2、T3 时 HR、SBP、DBP、MAP 差异无统计学意义(P＞0.05)。T组苏醒时间(11.83±5.23)min 明显短于 P 组(16.18 ±7.52)min(P＜0.05)。T组 T1、T2、T3时的HR与 T0比较差异有统计学意义(P＜0.05)。P组各时点的HR差异无统计学意义(P＞0.05)。P组T3时的SBP、MAP与T0时比较差异有统计学意义(P＜0.05)。T组各时点的SBP、DBP、MAP差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后不良反应发生率均较低，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访两组患者均无术中知晓，麻醉效果均满意。详见表1和表2。

表1 两组患者麻醉前后血流动力学的变化 (±s)

表1 两组患者麻醉前后血流动力学的变化 (±s)

注:与 T0 相比，*P ＜0.05。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 SBP(mmHg) T 组 21 116.63 ±9.21 111.50 ±13.89 110.33 ±15.37 128.12 ±10.62 P 组 21 116.09 ±11.49 119.64 ±14.98 115.88 ±8.79 134.36 ±10.50*DBP(mmHg) T 组 21 71.13 ±6.62 72.80 ±9.93 69.41 ±9.07 74.82 ±10.66 P 组 21 69.73 ±9.99 77.64 ±9.80 75.73 ±10.13 76.82 ±10.50 MAP(mmHg) T 组 21 86.30 ±6.33 83.80 ±10.57 84.60 ±11.71 92.60 ±8.18 P 组 21 85.36 ±10.32 92.45 ±10.48 90.82 ±11.74 95.73 ±9.35*HR(次/min) T 组 21 100.72 ±11.66 85.50 ±10.45* 81.81 ±8.81* 86.92 ±12.52*P 组 21 96.64 ±23.16 92.27 ±21.25 81.18 ±16.41 89.55 ±19.69

表2 两组患者术后苏醒质量比较 (±s)

表2 两组患者术后苏醒质量比较 (±s)

注:与 T 组相比，*P ＜0.05。

组别 n 苏醒时间(min) OAA/S 分值苏醒时 拔管后10 min T组21 11.83 ±5.23 1.50 ±0.53 1.20 ±0.42 P 组 21 16.18 ±7.52*1.36 ±0.50 1.09 ±0.30

3 讨论

腹腔镜手术创伤虽小，但气腹、急性高碳酸血症、体位改变等均可影响血流动力学，手术创伤和气腹还可使交感神经强烈兴奋，导致血压高，心率快，对心和脑的影响几乎是有害而无利［2］。丙泊酚麻醉效能强，起效快，最明显的作用是呼吸循环抑制。血压下降是由于血管扩张及心肌抑制，而血管扩张又与交感神经活动减少及对血管平滑肌的直接作用有关。已有研究［2］表明，在腹腔镜冠心病人的麻醉处理上，常规的丙泊酚加瑞芬太尼不宜单独用来降低心率血压，应给予硝酸甘油和艾司洛尔调整心率血压，预防心肌缺血缺氧。另有研究［3］发现，七氟烷与丙泊酚相比有心肌保护作用，更适合老年人和冠心病病人的麻醉。

七氟烷对血流动力学产生影响，可通过直接作用于心脏和血管平滑肌，及间接作用于自主神经系统。其具有以下特点:①对心肌抑制小、不刺激儿茶酚胺释放;②可扩张冠状动脉，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤;③对交感神经和迷走神经均有抑制作用;④还具有较好的肌肉松弛作用，也能增强非去极化肌松药的肌松作用，可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对心血管的抑制轻微。七氟烷与丙泊酚相比，其具有心肌保护作用，表现为减少心律失常，提高心功能，减少心肌梗死面积［3］。七氟烷与其他吸入性麻醉药相似，呈现剂量依赖性降低平均动脉压(MAP)和心率，抑制动脉压力反射。动脉压的下降与全身血管阻力降低有关。与同等效浓度异氟醚相似，七氟烷呈剂量依赖性降低周围血管阻力(SVR)［4］。七氟烷的临床特点对解决腹腔镜气腹后血流动力学改变、心输出量的减少、心肌耗氧量增加、心肌缺血等病理生理改变是有利的。已有研究［5］表明七氟烷吸入麻醉较丙泊酚更能减少CO2气腹对患者的影响，维持患者血流动力学的稳定。而本研究显示，维持满意手术条件下，在切皮、充气、拔管等强烈手术刺激时，T组T1、T2、T3时的HR与T0时比较明显降低，且在正常范围，T组HR对减轻心脏负荷，降低心脏耗氧量，改善心肌灌注更有利。P组T3时的SBP、MAP与T0时比较，血压上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。而 T组各组间SBP、MAP波动比P组小，提示在手术、拔管刺激的强烈应激反应下，七氟烷组不刺激儿茶酚胺释放，在术后比丙泊酚组更能有效降低机体的应激反应，提供更为稳定的血流动力学，也与相关的研究［6］一致。

七氟烷的另一特点是血/气分配系数低，仅为0.63，麻醉可控性高。在血液中的较低溶解度导致其在麻醉诱导时肺泡药物浓度快速上升而停止吸入后又快速下降。在药物消除方面，七氟烷大部分以原形经肺快速并广泛的清除，人体中只有不到5%的七氟烷吸收后代谢。丙泊酚的药代动力学可用三室模型描述。在终末期消除相中，由于从组织中缓慢释放，血药浓度下降缓慢。因此七氟烷比丙泊酚代谢快，病人苏醒快。在需要复苏快、安全的腹腔镜手术，七氟烷能更有利于病人术后的早期苏醒。本研究结果显示，T组苏醒时间(11.8 ±5.23)min 明显短于 P 组(17.8 ±7.52)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。而两组间苏醒期躁动、嗜睡、低氧血症等不良反应差异无统计学意义。

综上所述，七氟烷组和丙泊酚组均可提供满意的麻醉效果。七氟烷明显加速术后苏醒，患者术中术后心率较慢，血流动力学波动较小，麻醉可控性更好，更适用于短小腹腔镜手术麻醉。

［1］ 陈 序，孙宏颖，刘敬臣.七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察［J］.微创医学，2008，3(5):530－531.

［2］ 陈建华，彭劲松，谢玉波.9例冠心病人二氧化碳气腹腔镜手术的麻醉处理［J］.广西医学，2005，27(4):535－537.

［3］ Conzen PF，Fischer S，Detter C，et al.Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery［J］.Anesthesiology，2003，99(4):826.

［4］ 侯立朝，张宏，熊利泽，等.七氟烷和异氟醚心血管效应的比较［J］.第四军医大学学报，2000，21:1363 －1366.

［5］ 柯 瑜.异丙酚、七氟醚用于腹腔镜胆囊切除术麻醉观察［J］.中国当代医药，2011，18(8):83.

［6］ 丛 丽，王 玲，孙立新，等.七氟烷与丙泊酚对冠心病患者上腹部手术围麻醉期应激反应作用的比较［J］.中国实用医药，2011，6(31):1 －2.