常规腔镜器械经腋窝入路单孔甲状腺手术的临床研究▲

黄 俊 蔡小勇 江文枢 陆文奇 黄玉斌 黄 飞 靳小建 宴益核

(广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021)

传统开放甲状腺手术常常因为在颈部做横行切口，术后颈部瘢痕疙瘩增生影响美观，困扰患者的生活。随着微创理念的不断推广，腹腔镜手术方法的更新及手术器械的不断进步，颈部无瘢痕的腔镜手术逐渐出现。1996年Gagner［1］报道了世界首例内镜甲状旁腺切除术，2000年Ohgami［2］报道了胸乳径路三孔法甲状腺手术。过去的十余年腔镜甲状腺手术得到突飞猛进的发展，出现了各种术式:全乳晕入路［3］、腋窝乳晕径路［4］、单孔乳晕径路［5］、腋窝辅助腹腔镜［6］等等。国外 2010 年Lee［7］、2011 年 Youben［8］先后报道了予异型腔镜器械完成的经腋径路腔镜甲状腺单孔的手术，国内蔡小勇［9］2011年报道了常规器械的腋径路腔镜甲状腺单孔手术。我科于2011年1月至2012年7月，行53例常规器械的经腋径路腔镜甲状腺单孔手术，现对其手术的安全性及可行性报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年7月在我科行常规器械经腋径路腔镜甲状腺单孔手术患者53例，其中男性2例，女性51例，年龄17～57岁，平均28.7岁。选择病例标准:对美容有要求，既往无颈部手术史，颈部超声检查测量甲状腺肿物位于单侧，最大直径＜50 mm，术前B超或CT考虑良性可能性大，无其他严重疾病致不能耐受全身麻醉及手术者。

1.2 手术器械及手术方法

1.2.1 手术器械 奥林巴斯高清腹腔镜系统(OLYMPUSCLV-180)、10 mm 30°腹腔镜，普通腹腔镜用抓钳、分离钳、电凝钩，强生超声刀(Harmonic)。用手套制作单孔操作通道，制作方法如下:剪一段硅胶管(我们用吸引管)做成一直径约50 mm圆环，圆环套入手套袖口处，袖口再翻转卷起包紧圆环，完成单孔操作通道的制作。

1.2.2 手术体位 患者仰卧位，患侧上臂外展，前臂抬起，暴露腋窝，颈肩部略垫高(图1)。气管插管全身麻醉，术者及助手位于病人患侧，腹腔镜显示屏置于对侧。

图1 患者的手术体位

1.2.3 手术步骤 ①设计手术径路画线(图2):于腋窝皮肤皱褶处沿皮纹做一2.5 cm切口，切开皮肤，皮下组织。②暴露胸大肌筋膜，锐性分离暴露出胸大肌深筋膜浅层，分离足够间隙，置入自制单孔装置，注入CO2，气压维持压力至6～8 mmHg。③暴露胸锁乳突肌内侧:用电钩或超声刀沿胸大肌筋膜与颈阔肌下方之间疏松组织锐性分离，沿皮肤设计画线分离皮下间隙直至患侧胸锁乳突肌内侧。中央超过颈中线，下接近胸骨上窝，上达甲状腺上极处。④暴露甲状腺:于胸锁乳突肌内侧打开舌骨下肌群，无损伤抓钳钝性分离暴露出患侧甲状腺。⑤暴露喉返神经及甲状旁腺(图3):显露、游离甲状腺下动静脉，解剖显露喉返神经，辨清神经的位置和走向后，紧贴甲状腺被膜用超声刀凝固切断甲状腺下动静脉。用无损伤抓钳向前向内提拉甲状腺，从下外侧向上游离甲状腺，显露甲状腺中静脉，用超声刀切断甲状腺中静脉，注意勿损伤喉返神经及甲状旁腺。用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上动脉。游离上极血管用超声刀凝固切断之，注意尽量贴近腺体，勿损伤喉上神经外支。⑥切除病灶:超声刀切除腺体，视术中探查情况保留部分背侧腺体或单侧甲状腺叶切除。将切除的标本装入标本袋从腋窝切口取出，创面彻底止血，残留腺体无需缝合，置入引流管。⑦清点器械纱布数目无误，用4/0可吸收缝线缝合腋窝切口，皮内缝合切口(图4)。⑧术中高度怀疑系恶性者，可行快速冰冻切片病理，调整手术切除范围，必要时单侧腺叶加狭部切除，或中转改变手术方式。

图2 设计手术径路

图3 暴露喉返神经及甲状旁腺

图4 皮内缝合切口

1.2.4 术后处理 ①观察引流管引流量、留置时间，一般术后1～2 d引流量少于10 ml/d，予拔除引流管。②观察术后局部疼痛情况，记录术后止痛药使用情况。③观察手术后住院时间天数，一般术后住院天数2～4 d，5例病理示乳头状癌，4例术后7～30 d追加根治性手术，1例未同意再次手术，予内分泌治疗。④美容标准:采用数字评分法(Numerical Score System，NSS)［9］，取0～10之间的整数分别代表不同的满意度。⑤电话随访2～20个月，描述颈部局部感觉情况。

2 结果

51例顺利完成单孔内镜下患侧甲状腺腺叶次全切除或近全切除术，2例中转为开放手术。手术时间83～175 min，平均112 min，术中出血量5 ～50 mL，平均10.2 mL，无气管、喉返神经、甲状旁腺损伤等并发症。术后第1天切口引流量10～50 mL，平均35 mL，一般术后2～3 d拔除引流管，术后拔引流管后局部积液2例，经穿刺抽液后能治愈，无需打开切口。术后均未使用镇痛药物。术后平均住院时间为3.1 d。2例因止血困难，腺体巨大中转开放手术。病理结果:24例病理为“结节性甲状腺肿”，24例为甲状腺腺瘤，5例为甲状腺乳头状癌;4例行改良根治术，1例行内分泌治疗，随访时间2～20个月，均未见复发。术后随访2～20个月，对手术切口的美容评分平均9.2分，切口愈合好，无明显局部不适或麻木感。

3 讨论

随着腹腔镜外科技术的发展及手术器械的不断更新，颈部无瘢痕手术由各种不同的术式转变为现实，将传统颈部手术疤痕转移到各个隐蔽的部位，大大改善了美容效果。单孔腹腔镜技术是近年来兴起的腹腔镜技术，我科在开展胸乳入路、腋乳入路、全乳晕入路等甲状腺手术的基础上，2011年1月开展了常规腔镜器械经腋窝入路的单孔甲状腺手术。

3.1 病例的选择 适当的病例选择标准是顺利完成此类术式的重要因素。我们选择了53例拟行该术式，其中51例顺利完成，2例中转多孔法或传统开放手术，其中早期因为术中出血，难以止血1例，甲状腺肿物过大且位于胸骨后，无法提起甲状腺而难以暴露，操作空间小1例。总结起来，我科开展初期选择病例的甲状腺肿物较小，大多位于腺体表面。随着病例的增多，手术操作熟练程度的提高，选择病例的范围逐渐放宽，肿物位于单侧的，＜50 mm，多发的占位也可施行上述手术。因此我们认为此术式的手术适应证除了病人的美容意愿外，还需具有以下条件:颈部超声检查测量甲状腺肿物位于单侧;最大直径＜50 mm;术前B超或CT考虑良性可能性大;无颈部手术史;无其他严重疾病致不能耐受全身麻醉及手术者。

3.2 手术的安全性 我们手术空间的建立一般采用CO2灌注法，有些学者认为此法可能会带来相关的并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞和颅内压增高等。王存川等［10］认为，颈部腔镜手术CO2的低压灌注(6～10 mmHg)是安全的，我们在进行的53例单孔腔镜甲状腺手术中，也未发现有上述并发症的出现。由于从腋窝入路，分离皮下直线距离较胸乳入路、全乳晕入路、腋乳入路等短，而且只需从胸锁乳突肌内侧入路分离甲状腺，不需切开颈白线，分离的肌间隙不需要缝合。我们随访病人术后无明显颈部皮肤麻木及肌肉紧绷不适感。这也减轻了单孔手术操作的难度，侧面分离甲状腺也更容易分离辨识喉返神经和甲状旁腺，避免了相应的甲状腺手术并发症。手术中切除腺体一般使用超声刀，其在甲状腺手术中止血的功能还是肯定的。通常情况下我们先暴露出同侧的喉返神经及上下极甲状旁腺后，切除肿瘤时尽量避免过于靠近气管、甲状旁腺及喉返神经，功能刀头对着腺体，保持足够的距离，至少约5 mm［11］，同时避免功能激发时间过长，一般就不会出现喉返神经损伤引起相应的声音嘶哑症状及甲状旁腺损伤的相应症状。如遇不可控制的出血或粘连解剖困难，可随时中转。因此选择恰当的病例，掌握熟练的腔镜操作技术，此术式是安全的、可行的。

3.3 美容效果和微创理念 经腋径路较胸乳、全乳晕、胸腋径路分离皮瓣的直线距离短，分离空间小，未打开颈白线，物理创伤更小。此术式切口在腋窝处皮肤皱褶处，约25 mm，患者手臂在自然状态下可以完全覆盖腋窝瘢痕。且单切口较通过胸壁上方三孔法入路的术式的切口瘢痕疙瘩形成减少，心理微创的效果更为明显。术后我们随访51例患者2～20个月，绝大多数患者对美容效果满意，无明显的局部不适感。

3.4 手术经验 单孔腔镜手术的开展，虽然减少了手术切口，减少了手术分离隧道产生的创伤，但是相应的手术操作难度也增加。25 mm切口仅仅能置入10 mm观察孔及两个5 mm操作孔，操作时器械在狭窄的空间同一平面内相互干扰。为避免单孔操作时直线器械的相互干扰，有些学者尝试了异型器械调整操作平面，通过弯曲的操作杆建立不同的操作平面完成了手术，更换器械时较常规器械耗费时间，因此增加了手术操作时间及耗材费用。我们采用的是普通腹腔镜器械，这些器械在操作时产生“筷子”效应，手术操作时，可在两个假想的平面进行，腹腔镜在上层面，操作钳在下层面，两个操作钳在间隙内以交叉方式进行操作。部分暴露困难的可在颈部皮肤穿入丝线悬吊起甲状腺或舌骨下肌群完成手术，术后颈部亦无瘢痕，达到满意的效果。我们认为随着学习曲线的增加，手术操作熟练程度的提高，常规器械较异型器械手术时间短，并且甚至可以与多孔操作相似。

综上所述，经腋入路常规腔镜器械甲状腺手术在选择合适的病例前提下是一种安全可行的术式，极具美容效果，值得临床上推广应用。

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