快通道麻醉在老年腹腔镜结直肠肿瘤手术中的临床应用▲

龚 拯 马 利 梁 宁 栗 俊 黄中华

(广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市 530021)

随着麻醉医疗水平的提高，以及外科手术高要求的“快通道化”、“快周转率”流程优化的现代医疗模式发展，使得麻醉医生尽可能选择合适的麻醉方式以及用药来缩短手术患者的术后苏醒时间。与此同时，随着外科微创技术的发展，在腹腔镜手术麻醉方面，特别是对于老年腹腔镜手术患者，需要研究一种能够快诱导、快代谢、快苏醒的麻醉方法。本文意在比较丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉与七氟醚－瑞芬太尼静吸复合麻醉两种快通道方法在老年腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择60例择期行腹腔镜结直肠肿瘤手术的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，男32例，女28例，年龄65～75岁，体重45～65 kg，随机双盲分为2组，瑞芬太尼复合丙泊酚组(快通道P组)和瑞芬太尼复合七氟醚组(快通道F组)，每组30例。所有病人术前均无高血压、冠心病及其他系统严重并发症，无长期服用镇痛镇静药和精神疾病史。

1．2 麻醉方法 术前均不用药。入室后常规开放静脉，常规监测，并行左侧桡动脉穿刺置管测压。所有患者麻醉诱导均用咪唑安定0．05 mg/kg、依托咪酯0．3 mg/kg、顺式阿曲库铵 0．2 ～ 0．3 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg·kg－1·min－1。插管后 P 组术中维持用丙泊酚，血浆靶浓度为1．5～3．0 mg/mL，静脉持续输注瑞芬太 尼 0．25 ～0．30 μg·kg－1·min－1，顺 式 阿 曲 库 铵0．1 mg·kg－1·h－1。F 组插管后术中维持用七氟醚，吸入浓度为 0．8% ～2．0%，持续静脉输注瑞芬太尼0．15～0．35 μg·kg－1·min－1， 顺 式 阿 曲 库 铵0．1 mg·kg－1·h－1;两组患者术中均根据 BIS 值调整麻醉深度，维持BIS值在40～50范围内。术中生命征有波动时，超过基础值的30%，须先通过输液以及调整麻药处理，无明显改善时须针对性内科用药处理。所有患者诱导插管后均机械通气，维持呼末 CO2分压35～45 mmHg，氧流量为2 l/min。手术结束前30 min均静脉给予芬太尼0．5 mg，所有药物在手术结束准备缝皮时停止使用，手术结束后均不用肌松拮抗药。术毕均立即连接静脉镇痛泵。

1．3 监测指标 患者入室后均开放静脉，连接多功能监测仪监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸末CO2浓度(ETCO2)，麻醉后均行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压与颈内静脉穿刺置入双腔导管连续监测中心静脉压(CVP)。记录两组患者麻醉前基础值(t0)、插管后即刻(t1)、插管后10 min(t2)、气腹时(t3)、气腹后30 min(t4)、手术结束时(t5)以及拔管即刻时(t6)的血压和心率，并记录停用所有麻醉药至病人睁眼时间、自主呼吸恢复时间、气管导管被拔出时间及定向力恢复时间，还要记录患者术后恶心、呕吐、躁动发生率、血氧饱和度降低情况以及术中知晓的有无。

1．4 统计学方法 统计分析均采用SPSS 11．5软件进行，计量资料以均数±标准差()表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用方差分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况 快通道P组、F组病人年龄、体重、性别比、ASA分级以及手术时间比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。

2．2 插管及气腹时的比较 两组在插管后10min与气腹时，即 t2、t3时点，F组 MAP与 HR均比 P组低(P＜0．05)，与其余插管后、气腹时的比较无显著差异(P＞0．05)。两组MAP在插管后10 min、气腹后30 min及手术结束时与术前比较均有降低(P＜0．05);两组HR在插管时及气腹时即刻与术前相比均有显著增快(P＜0．05)，在其余时点与术前比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

2．3 术毕情况比较 F组术毕自主呼吸恢复时间、睁眼时间、导管被拔出时间都较P组短，但定向力恢复时间较A组稍延长，两组比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表1 术中两组患者MAP、HR变化 ()

表1 术中两组患者MAP、HR变化 ()

注:与 P 组比较，#P ＜0．05;与 T0时点比较，*P ＜0．05。

时点 P组(n=30)F组(n=30)MAP(mmHg)HR(次/min)MAP(mmHg)HR(次/min)t084．3 ±5．2 65．1 ±6．8 85．0 ±6．1 67．3 ±9．5 t1 86．2 ±6．5 78 ±12．5* 85．2 ±7．8 77．1 ±9．8*t2 76．2 ±9．3#* 63．3 ±4．5 68．3 ±8．8#* 65．5 ±5．1 t3 85．2 ±5．8#75．2 ±6．2* 78．0 ±5．2#77．8 ±8．2*t4 70．2 ±5．2* 66．2 ±5．8 68．8 ±5．0* 63．2 ±4．2 t5 71．2 ±4．8* 65．1 ±3．2 70．2 ±3．8* 64．5 ±3．8 t678．5 ±6．8 67．8 ±7．2 80．2 ±7．0 70．1 ±8．8

表2 两组麻醉时间、苏醒时间及拔管时间比较 ()

表2 两组麻醉时间、苏醒时间及拔管时间比较 ()

组别 n 自主呼吸时间(s) 睁眼时间(s) 拔管时间(s) 定向力恢复时间快通道P组30 365±96 442±102 595±109 817±132 30 370±100 450±98 602±116 822±128快通道F组(s)

2．4 术后并发症及不良反应 快通道P组与F组在拔管后血氧饱和度降低情况(SpO2＜90%)、苏醒期躁动率、呼吸困难发生率无明显差异(P＞0．05);而术后恶心呕吐发生率快通道P组明显低于F组(P＜0．05)，两组术中知晓均无。见表3。

表3 两组患者术后并发症及不良反应 ［n(%)］

3 讨论

伴随人口老龄化，因各种疾病须手术治疗的老年患者越来越多，老年患者多伴有心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能减退及器质性改变，药物清除率明显降低，手术麻醉后复苏易发生苏醒延迟及术后延迟性呼吸抑制等。因此，老年患者给麻醉和手术带来了高风险。随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜手术需人工气腹及特殊体位，对呼吸、循环会产生一定的干扰。人工气腹后，由于内脏和下腔静脉受压，膈肌上抬，加上体位变化，造成回心血量降低而导致心输出量降低，可导致心功能指数减少50%，心排血量下降约10% ～30%。同时，因快速腹膜膨胀、手术牵拉等刺激引起迷走神经亢进，可导致心动过缓甚至停搏［1］。因此腹腔镜手术的麻醉处理对于老年患者有一定的难度及独特之处，故麻醉应尽量选择起效快、代谢快、恢复快且对老年患者生理机能影响较小的麻醉药，即应按快通道麻醉方法来处理。

七氟醚是一类新型吸入麻醉药，因其血气分配系数低(0．60)，麻醉诱导和患者苏醒均较迅速，且苏醒期不良事件发生率较低，浓度易于调控，因此被常用于快通道麻醉［2］。丙泊酚是一种快速短效的静脉全麻药，具有麻醉起效快、持续时间短、麻醉效能强、苏醒迅速而平稳、不良反应少的特点，现已成为常用静脉全麻药。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，不依赖于肝肾功能，经过非特异性酯酶代谢，具备快通道麻醉的优点［3，4］。本文研究表明七氟醚快通道F组术毕后短时间内就能恢复自主呼吸且未见明显不良反应，观察10 min左右拔管，术后定向力恢复时间也少于丙泊酚快通道P组，从而证实了瑞芬太尼与七氟醚静吸复合全麻是腹腔镜手术的一种较为理想快通道麻醉方法，特别是对老年人。

在本实验中，两组患者在插管后10 min和气腹时，即在 t2、t3时点，F组 MAP与 HR均较 P组低(P＜0．05)，且都在正常范围内，其余时点比较无明显差异(P＞0．05)，说明七氟醚与瑞芬太尼合用对循环有影响，可引起血压下降，其原因可能是七氟醚减少心排量及扩张外周血管共同作用的结果，且具有剂量依赖性，这与国内外文献报道相符合［2，4～6］。两组病人术后呼之睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均较短，对比差异均无显著性，说明七氟醚与瑞芬太尼复合静吸麻醉与异丙酚靶控联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉均可以使老年腹腔镜结直肠肿瘤手术患者术后迅速苏醒的效果。此外，全麻术后恶心、呕吐是最常见的不良症状。本研究中P组术后恶心、呕吐发生率明显低于F组，与Gupta A等［7］报道的七氟醚麻醉后恶心呕吐的发生率显著高于丙泊酚的研究一致。最后，本研究中两组患者术后均有几例出现烦躁，考虑可能为瑞芬太尼的快速清除而导致患者术后止痛不够，提示我们今后须加强术后镇痛，特别是对于老年患者。

七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼均为新型麻醉药，起效迅速、持续时间短、苏醒快而平稳，为麻醉常用药，可显著减少术中应激反应，维持术中稳定，以及术后复苏快捷，为快通道麻醉的理想用药。本研究中两种麻醉方法各有利弊，只要我们合理地优化使用，取长补短，就能达到令人满意的麻醉效果。

总之，瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟醚两种快通道麻醉方法用于老年腹腔镜手术，各有利弊，均可推广应用于老年腹腔镜结直肠肿瘤手术。

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［7］ Gupta A，Stierer T，Zuckerman R，et al．Comparison of recovery profile after ambluatory anesthesia with propofol，isoflurane，sevoflurane and desflurane:a systematic review［J］．AnesthAnalg，2004，98(5):632 －641．