循证护理在动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者中的应用及效果

王 莹 闵 英 刘丽颖 高 阳 陶英群

沈阳军区总医院神经外科，辽宁沈阳 110000

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，位居第3位，仅次于脑血栓和高血压脑出血，颅内动脉瘤在第1次破裂后，死亡率高，达30%～40%，在14 d内，破裂的颅内动脉瘤再出血总发生率为15%～20%，而且再出血往往比上一次出血更严重，死亡率极高[1-2]。关于破裂性颅内动脉瘤的手术时机，目前尚未完全达成共识，多主张蛛网膜下腔出血后3 d内早期手术，但是，有部分患者在发病后由于种种原因导致患者失去了早期手术的机会，而选择在蛛网膜下腔出血14 d后才进行手术[3-4]。晚期手术面临术前较长时间的脑血管痉挛等严重危险因素，明显加重患者治疗护理的风险和难度[5-6]。为此，优化颅内动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的护理措施是学者们和护理人员一直关注的焦点，循证护理模式就是顺应这个时代需求而发展起来的新型护理理念[6-7]。但是，循证护理理念在动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的报道所见甚少。本研究笔者将循证护理理念应用于2012年1月～2012年12月沈阳军区总医院神经外科收治的动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择沈阳军区总医院神经外科（以下简称“我科”）2010年1月～2012年12月收治的50例动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者为研究对象。入组条件：①患者首次确诊为颅内动脉瘤；②患者头部CT检查或腰椎穿刺，已明确诊断为自发性妹网膜下腔出血；③患者CTA、MRA、DSA检查明确为颅内动脉瘤；④患者均丧失早期手术的时机；⑤患者愿意给予本研究需要的问卷调查，并愿意回答本研究涉及的所有问题；⑥患者无听力、智力、听力和言语表达障碍，能够很好的与医务人员进行交流和沟通；⑦患者自愿参加本次调查研究，签署书面知情同意书；⑧本研究在得到本院医学伦理委员会的批准后开展调查研究。排除标准：①患者为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②患者外院己行介入或手术夹闭治疗，但是，动脉瘤残留或复发；③患者意识清晰；④患者合并动静脉畸形；⑤患者合并精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性精神障碍等重型精神疾病；⑥患者不愿意参加本次研究。随机抽取循证护理前我科2010年1月～2011年12月收治的25例动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者为常规护理组，随机抽取循证护理后我科2012年1月～12月收治的25例动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者为循证护理组，其中，男 31例，女19例；年龄38～67岁，平均（45.69±14.25）岁；动脉瘤部位：前交通动脉瘤18例，后交通动脉瘤13例，大脑中动脉瘤9例，大脑后动脉瘤4例，大脑前动脉瘤3例，基底动脉瘤1例，颈内动脉瘤1例，颅内多发动脉瘤1例。两组患者在性别构成、平均年龄和动脉瘤部位方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

采用自编问卷、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）和护理工作满意度调查表收集我科2010年1月～2012年12月收治的50例动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的临床资料。调查时间为入组时和3个月后。采用自愿报名的方式进行调查员的招募，在实施问卷调查前，先对自愿报名的调查员进行培训，培训结束后组织笔试考试和专家面试考核，调查员只有同时通过笔试考试和专家面试考核才有资格实施问卷调查。问卷调查时，调查员使用统一的指导语，并在30 min内完成。

1.2.2 护理方法

常规护理组患者仅给予常规模式指导下的护理干预措施，而循证护理组患者则给予循证护理模式指导下的护理干预措施。

1.2.2.1 常规护理组护理方法 给予常规模式指导下的护理干预措施，具体如下：①心理护理：本研究患者均为经历第1次破裂出血，对突然出现剧烈头痛，导致患者不同程度出现焦虑、抑郁、紧张和恐惧等负性情绪，再加上患者担心动脉瘤破裂再次出血，还有手术风险、预后、费用等诸多与病情相关的问题都影响着患者的情绪。为此，护理人员除了采用通俗易懂的言语进行交流和沟通外，巧妙的使用运用各种非言语沟通技巧能够建立良好的医患关系，列举疗效显著的典型病例，使用共情技术、正性暗示语言、适当的触摸和亲切友善的微笑创造和谐融洽的气氛，确保各项护理措施能够落实到位，提高患者护理满意度；②健康宣教：护理人员根据患者的病情和个人需求制定健康教育计划和护理措施，采用通俗易懂的语言讲授颅内动脉瘤病因、临床表现、治疗方法，脑血管痉挛危害和注意事项等，树立战胜疾病的信心，提高治疗的依从性；③药物指导：使用尼莫地平预防治疗脑血管痉挛，改善患者脑供血，护理人员对患者进行护理操作时，务必遵医嘱设定注射泵泵入的剂量一般在4～8 mL/h，具体泵入速度根据患者收缩压进行调整，术前使收缩压维持在 120～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保持泵管通畅，同时，做好尼莫地平避免在太阳光直射下工作，观察头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适等药物不良反应，减少治疗对患者造成的不适；④休息指导：告知患者卧床休息的重要性，尤其是出血期应该绝对卧床休息、床上大小便。

1.2.2.2 循证护理组护理方法 给予循证护理模式指导下的护理措施，组织科室全体护理人员学习循证护理理念、颅内动脉瘤和脑血管痉挛方面知识，为护理人员更好的做好颅内动脉瘤脑血管痉挛患者护理工作做铺垫。同时，做好以下工作，主要步骤如下：①提出问题：动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者存在以下问题，如焦虑、抑郁、培训等；②证据检索：以中文检索关键词“颅内动脉瘤、脑血管痉挛、焦虑、抑郁、头痛、护理”检索，选择中国期刊全文数据库、博硕士学位论文全文数据库、CHKD期刊全文数据库等多个数据库检索相关内容，下载“C”级或“D”级相关文献，并精读下载文献的摘要或全文；③评价证据：笔者应用循证护理理念对证据检索结论的真实性、可靠性和实用性进行评价，制定出合理的破裂脑动脉瘤术后脑血管痉挛护理计划，最佳证据为焦虑抑郁情绪调节、优化患者头痛管理、定期开展知识讲座、家庭护理指导等；④应用证据：根据上述证据与动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者具体病情相结合，考虑我科现有资源和目前颅内动脉瘤脑血管痉挛护理水平，制定出针对性的最适合的护理方案：①焦虑抑郁情绪调节方法：患者均为经历第1次破裂出血，对突然出现剧烈头痛，导致患者不同程度出现焦虑、抑郁、紧张和恐惧等负性情绪，再加上患者担心动脉瘤破裂再次出血，还有手术风险、预后、费用等诸多与病情相关的问题都影响着患者的情绪，指导并教会患者调节焦虑抑郁情绪的方法，依次体验肌肉紧张和放松的感觉，自如控制脚趾、脚尖、脚跟、小腿肌肉、大腿肌肉、腰、臀、双肩、下巴、牙齿、舌头、紧闭双眼、额头等身体各个部分，有效调节患者出现的负性情绪，情况允许的话，患者家属可通过每天讲幽默笑话的方式让患者保持乐观情绪；②定期开展知识讲座：采用集体讲座和个人教育相结合、文字和多媒体及书面与口头教育相结合、理论讲座和实际案例相结合的方式对优质服务护理管理模式小组成员进行颅内动脉瘤、脑血管痉挛相关知识培训，为更好的做好颅内动脉瘤脑血管痉挛患者护理工作提供理论指导；③家庭护理指导：首次，指导患者劳逸结合，合理安排休息，保持良好的生活习惯和心理状态，按医嘱服药；其次，指导患者合理安排膳食，忌食刺激性强、粗糙、过凉或过热的食物，避免过饥过饱，戒烟禁酒；再次，指导患者保持平静的心态，避免情绪过度激动，同时，告知患者护理人员联系方式、飞信、微信、QQ群等联系方式，让患者根据自身情况选择个性化保持沟通，及时询问家庭护理过程中遇到的疑问，让患者得到更优质的家庭护理，改善患者的负性情绪。

1.3 观察指标

观察两组患者焦虑情绪[7]（采用焦虑自评量表评估患者有无焦虑症状或者出现的频率。各条目得分累积之和 ×1.25为焦虑自评量表量表粗分，标准分≥50则认为患者有焦虑情绪）、抑郁情绪[7]（采用抑郁自评量表评估患者有无抑郁症状或者出现的频率。各条目得分累积之和×1.25为抑郁自评量表量表粗分，标准分≥53则认为患者有抑郁情绪）和患者护理满意度[8]（笔者在参阅大量有关文献的基础上自行设计护理工作满意度调查表，问卷制定后在5例患者先行预调查，5位护理专家评价修改后，内容效度本问卷经过2名护理专家测得内容效度为0.978，问卷的信度系数Cronbach's α 为 0.847，总分为 100 分，＜ 60 分为不满意，60～＜80 分为基本满意，80～100 分为非常满意，患者护理满意度为基本满意率与非常满意率之和。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑自评量表得分比较

入组时，两组患者焦虑自评量表得分差异无统计学意义（P＞0.05），3个月后循证护理组患者焦虑自评量表得分[（41.17±3.26）分]明显低于常规护理组[（47.87±3.28）分]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表1。

表1 两组患者焦虑标准分比较（分，±s）

表1 两组患者焦虑标准分比较（分，±s）

常规护理组循证护理组t值P值25 25 49.74±3.25 49.68±3.18 0.066＞ 0.05 47.87±3.28 41.17±3.26 7.244＜ 0.05项目 例数 入组时 3个月后

2.2 两组患者抑郁标准分比较

入组时，两组患抑郁自评量表得分差异无统计学意义 （P＞0.05），3个月后循证护理组患者抑郁自评量表得分[（41.25±3.42）分]明显低于常规护理组[（47.76±3.36）分]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组患者抑郁自评量表得分比较（分，±s）

表2 两组患者抑郁自评量表得分比较（分，±s）

常规护理组循证护理组t值P值25 25 50.36±3.62 50.47±3.54 0.109＞ 0.05 47.76±3.36 41.25±3.42 6.789＜ 0.05项目 例数 入组时 3个月后

2.3 两组患者护理满意度比较

循证护理组患者护理满意度（100.00%）明显高于常规护理组的 96.00%，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表3。

表3 患者护理满意度[n（%）]

3 讨论

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第3位，症状轻的致残，症状重的危及患者的性命[1-2]。既往研究显示[9-10]：50%～70%的蛛网膜下腔出血患者造影时发现脑血管痉挛，患者因脑血管痉挛而发生缺血事件，将导致患者临床症状恶化，明显增加患者的致残率和病死率。为此，学者们和护理人员优质致力于优化动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的护理措施。近些年来，随着人们生活水平的提高，传统的护理模式难满足患者的需求，循证护理模式就是顺应这个时代需求而发展起来的新型护理理念[11-12]。循证护理理念在糖尿病足患者和EV71型重症手足口病合并脑炎患儿中，并取得满意的效果[13-14]。但是，循证护理理念在动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的报道所见甚少。为此，学者们和护理人员一直致力于优化颅内动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的护理措施意义重大，旨在为能够明显改善患者的预后提供参考依据。

本研究发现：经干预，循证护理组患者焦虑标准分为（41.17±3.26）分，抑郁标准分为（41.25±3.42）分，均明显少于常规护理组（P<0.05），而循证护理组患者护理满意度（100.00%）均明显高于常规护理组的 96.00%（P<0.05）。这与既往研究结果类似[10-11]。考虑可能与以下因素有关：①循证护理实施做到组织科室护理人员进行业务学习，不但强化护理人员循证护理理念和精髓，而且加强护理人员对颅内动脉瘤、脑血管痉挛等专业知识的学习，为做好护理干预提供理论基础，减少患者紧张、担心、害怕等负性情绪，提高患者对病情的重视程度，改善患者的临床疗效，也明显增加患者护理满意度；②循证护理理念下的护理措施教会患者调节负性情绪的方法，患者在感到紧张、害怕和焦虑时，能够依次体验肌肉紧张和放松的感觉，自如控制脚趾、脚尖、脚跟、小腿肌肉、大腿肌肉、腰、臀、双肩、下巴、牙齿、舌头、紧闭双眼、额头等身体各个部分，有效调节患者出现的负性情绪，甚至可以得到更多来自家庭的细微照顾，通过每天听幽默笑话的方式保持乐观情绪，提高患者护理满意度；③循证护理的实施更加重视家庭护理指导的落实，患者根据自身情况选择手机、飞信、微信、QQ群等个性化联系方式与护理人员取得联系，及时得到家庭护理过程中遇到疑问的解答，让患者得到更优质的家庭护理，改善患者的负性情绪，提高患者护理满意度。

综上所述，循证护理措施能够明显减少动脉瘤破裂后脑血管痉挛患者的焦虑抑郁情绪，提高患者护理满意度，值得进一步推广。

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