经纤维支气管镜诊断肺占位性病变

崔碧玲

佛山市妇幼保健院，广东佛山 528000

恶性肿瘤已成为我国第二位死因，而且有上升的趋势，在一些工业发达的地方，由于职业接触及大气污染，肺癌的发病率特别高，且有不断上升的趋势。据1988年全国肿瘤流行病学术会议资料表明，上海市区、北京市区肺癌的发病率和死亡率均占恶性肿瘤的首位。肺癌随年龄增长而升高，40岁以后开始增加，50～60岁上升最显著，男性发病率高于女性。而我国目前仍是肺结核病发病率较高国家之一，以及一些慢性肺部炎症，以及职业病肺部改变（矽肺、尘肺、石棉肺等）。肺占位性病变逐渐有上升的趋势。但在常规的X光检查及胸部CT常难明确病变性质或不能明确病理诊断。在一些肺外周病变病例在一般纤维支气管镜下亦不能发现病变及取得病理。

在纤维支气管镜下未能发现病变的肺占位性病变病例，取得病理诊断能有效地指导进一步治疗。为取得病理一般采取肺活检办法，目前国内外对肺活检基本上采用开胸肺活检、经皮穿刺肺活检、经纤维支气管镜肺活检（TBLB）三种方法。因开胸肺活检损伤大，故临床上多采用后两种方法。经纤维支气管镜肺活检损伤较小，并可以通过纤支镜观察支气管粘膜及各叶、各段开口情况，还可根据胸片或CT下病变部位行活检，操作简便。

1 临床资料

选取胸片或CT诊断肺占位性病变，经纤维支气管镜下检查未见异常病例47例。男性33例，女性14例。最大年龄84岁，最小年龄22岁，平均年龄58.7岁。病变部位在右上叶尖、后、前段病例8例，在右中叶4例，在右下叶背段2例，右下叶基底段8例，左上叶尖后及前段14例，左上叶舌支1例，左下叶背段1例，左下基底段9例。

2 检查方法

根据病例胸片或CT的病变部位常规纤支镜检查后，经活检孔道插入活检钳至事先选择的段支气管内，直至遇到阻力或病人感到胸部疼痛时，表明此时的活检钳已触及胸膜。将活检钳向后退2 cm，嘱病人深呼吸，在深吸气末张开活检钳，于最大呼气末，让病人屏气，活检钳向前进1 cm，关闭活检钳，钳取肺组织后用甲醛固定送病理。再换细胞刷在选择的段支气管内稍加压力旋转刷擦数次，将刷出物立即涂片6张，3张用甲醛固定送病理，3张分别作细菌、抗酸菌、菌真涂片检查。

3 结果

47例病人有5例未能成功取得肺组织，其余病例均取材良好，肺活检成功率89.6%。1例中叶活检出现气胸，经胸腔闭式引流后二周气胸吸收，术中少量出血经用肾上腺素局部喷药后止血，5例出血量较大，用凝血酶外用亦能止血，术后部分病例少量咯血痰，予卧床休息，抗感染治疗后咯血停止，2例术后出血量较大，使用脑垂体后叶素治疗后治愈。通过刷检及肺活检诊断及临床资料诊断如下表，其中27例临床未有充分依据确诊病例或病理检查为炎症及纤维化病例均予抗感染治疗及复查胸片，病灶完全吸收病例8例，其余定期复诊1年，病灶无改变。2例刷检涂片检查确诊为白色念珠感染，经抗真菌治疗后治愈。

表1 三种方法检测结果比较

总结上述资料通过刷检诊断18例，诊断率38.3%；通过肺活检诊断26例，诊断率55.3%；用两种方法同时使用诊断30例，诊断率63.8%。两种方法同时使用与刷检比较P＜0.05，差异有统计学意义；而两种方法同时使用与肺活检比较P＞0.05，差异无统计学意义，但亦可看出两种方法同时使用的诊断率较为高。

4 结论

经支气管镜肺活检及刷检结合诊断肺占位性病变诊断率较高，且操作简便，病人损伤小。

5 讨论

①发生1例气胸，活检部位在中叶。在选择活检位置时弥漫性病变双肺病变大致相仿时，则应选右下后基底段，因右下后基底段分支较左下低，钳子离开视野达肺区距离短，易于掌握深度。在同一次检查时不宜行双侧肺活检，以防发生双侧气胸。选择右中叶肺活检时需谨慎，因右中叶支气管分支朝向斜裂，易于穿破无痛觉的斜裂脏层胸膜而产生气胸。

②患者术中出血与病人的基础病有一定关系，术中出血量较大5例病人，一例有房纤，用华法林治疗，一例月经后3 d做检查，会有出血倾。术前必须了解患者有无出血性基础病，并给予凝血功能及血小板测定。

③在有条件的情况下可以通过在X线透视下或CT引导下行TBLB可以提高阳性率及减少气胸等并发症发生。

[1] 王兴胜.崔社怀，林海龙，等．经纤维支气管镜肺活检及刷检在肺部周围性占位病变诊断中的价值[J]．第三军医大学学报，2005，27（15）：1579－1580．

[2] 葛德海，王强，戴令娟.经纤维支气管镜肺活检结合盲刷检对周围性肺癌的诊断价值[J].江苏医学，2011，18：2191-2192。