坎地沙坦和美托洛尔对老年心衰患者血浆内皮素和脑钠肽及心功能的影响

范梅贞 丁福祥 刘同库 (北华大学附属医院超声医学科，吉林 吉林 132011)

以往心力衰竭的诊断基于心功能不全的临床表现之上，内皮素(ET)和脑钠肽(BNP)的发现为之提供了较客观的诊断指标，以往心力衰竭的治疗主要是增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，扩张动脉和静脉，这些治疗方法对急性发作期的心力衰竭有效，但慢性心衰的治疗特别是远期治疗缺乏有效的药物，拮抗神经内分泌系统的药物血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂为心力衰竭的长期治疗带来了曙光，特别是老年慢性心力衰竭的诊治，本研究探讨联合应用坎地沙坦和美托洛尔对ET和BNP水平及心脏功能的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 老年心功能不全组为我院2012年1月至2012年12月住院患者88例。男47例，女41例，年龄60～82〔平均(67±12)〕岁。其中缺血性心肌病68例，扩张型心肌病20例。充血性心力衰竭诊断符合内科学诊断标准〔1〕，按NYHA心功能分级:Ⅱ级20例，Ⅲ级45例，Ⅳ级23例。均排除其他系统严重并发症。健康对照组为门诊体检的健康体检者50例，其中男26例，女24例，年龄40～58〔平均(55±15)〕岁，均通过系统体检及理化检查排除器质心脏病及其他系统疾病。

1.2 服药方法老年心功能不全患者随机分为坎地沙坦、美托洛尔治疗组(坎美组，47例)及常规治疗组(41例)。常规治疗组应用洋地黄类、利尿剂治疗，坎美组在常规用药基础上，另口服坎地沙坦和美托洛尔。根据病情变化调整用药。

1.3 实验室检查 均在早晨未进食水前抽取静脉血。然后取全血2 ml由指定的检验师测定ET、BNP，超声检查各项心功能指标由指定的医师检查，测定3次取其平均值。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0软件进行方差分析，q检验和t检验。

2 结果

2.1 3组心衰者与对照组ET和BNP水平比较 老年心功能不全者NYHA不同组别ET和BNP水平显著高于健康对照组;心功能Ⅱ～Ⅳ级患者，随着心功能的变化，ET和BNP水平随之增高。见表1。

表1 各组ET及BNP比较(±s)

表1 各组ET及BNP比较(±s)

与健康对照组比较:1)P＜0.05;与Ⅱ级组比较:2)P＜0.05;与Ⅲ级组比较:3)P＜0.05

分组 n ET(ng/L) BNP(pg/ml)健康对照组50 34.5±11.3 68.7±12.8Ⅱ级组 20 57.9±16.61) 370.7±122.11)Ⅲ级组 45 99.6±22.51)2) 494.4±128.61)2)Ⅳ级组 23 118.2±27.31)2)3) 872.3±130.91)2)3)

2.2 治疗组用药前后ET和BNP的变化及心功能改变情况常规治疗组治疗前后左室射血分数(EF)及左室生轴缩短率(FS)有显著改善，但ET、二尖瓣血流量大流速E和A峰比值(E/A)、EF斜率无显著变化;坎美组经治疗后，ET水平较治疗前显著降低，EF、FS、E/A、EF斜率则显著较治疗前升高;两组BNP、平均动脉压(MBP)水平治疗后较治疗前均显著下降，但坎美组下降更明显。见表2。

表2 两组治疗前后ET及BNP水平和心功能指标的比较(±s)

表2 两组治疗前后ET及BNP水平和心功能指标的比较(±s)

与同组治疗前比较:1)P＜0.05

指标 坎美组(n=47)治疗前 治疗后常规治疗组(n=41)治疗前 治疗后NYHA分级 2.6±0.6 1.3±0.51) 2.9±0.7 1.6±0.61)心率(次/min) 90±15 74±121) 87±19 82±15 MBP(mmHg) 104.6±18.7 91.6±17.01) 110.3±16.4 105.3±13.1 ET(ng/L) 105.5±41.1 71.3±34.71) 103.1±38.8 98.3±24.8 BNP(pg/ml) 537.7±130.6 117.4±118.31)528.6±125.5 225.3±131.21)EF 30.6±3.4 45.1±9.01) 31.5±8.1 43.3±8.31)FS 13.3±5.3 22.6±5.81) 14.2±6.2 20.6±5.31)E/A 0.9±0.2 1.4±0.31) 0.8±0.2 0.9±0.3 EF斜率(mm/s)46.5±13.8 86.3±16.91)47.6±18.6 60.3±16.4

3 讨论

老年心功能不全是老年人常见的心血管疾病，其发病率及死亡率高，且容易反复发作，神经内分泌机制及损伤机制在心衰发生发展的整个病理过程中所起到的重要作用，已受越来越多研究者的关注。当机体在缺血缺氧损伤状态下就会产生出一种由血管内皮细胞衍生的损伤因子，也是收缩因子即ET，它受血管活性物质的影响，如去甲肾上腺素、血管紧张素、血栓素等，导致血浆ET水平的升高，以致心脏后负荷加重，而且ET还参加心脏重塑的过程〔2〕。

研究表明，当心力衰竭较重时，受心血管容积增加及后负荷影响的加重可使机体产生一种神经激素-BNP，当心脏病变严重时特别是心衰明显时分泌增加明显，是心衰加重的客观证据，此种物质的作用正逐渐被认识清楚，使之成为心脏病患者的常规检查项目之一。很多心血管疾病患者多有此改变，其水平的高低可以作为判断心衰进程及判断临床预后的指标〔3〕。可见，此两种物质与交感神经系统的兴奋性增强及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活有密切的关系。

以往心衰的治疗着重于患者临床症状的改善，洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张药物、血管活性药物、磷酸二酯酶抑制剂等，它们在治疗心衰的过程中并没有使患者的远期效果得到改善，似乎心功能的改善仅限于呼吸困难及水肿的改善，而没有将患者心衰发生的另一机制——神经内分泌系统的影响加以思考。坎地沙坦是血管紧张素Ⅱ受体的拮抗剂，具有抑制交感神经系统的激活和RAAS系统亢进的作用，在改善和延缓心室重构中起着关键的作用，可以推迟心衰的进展，降低远期死亡率〔4〕。美托洛尔以往被认为有负性肌力作用而禁用于充血性心力衰竭的治疗，现代研究表明，β受体阻滞剂可以抵抗交感系统的激活，虽在短期内有不良作用，但长期的作用表明其有延缓心衰进展和降低猝死率的远期效果，因此，所有心功能不全且病情稳定的患者均应使用β受体阻滞剂〔5〕。有研究应用坎地沙坦酯联合卡维地洛治疗充血性心力衰竭取得了良好的效果〔6〕，本研究应用坎地沙坦和美托洛尔联合使用，如果监测好患者的心率和血压等，几乎很少发生不良反应，安全性较强，且二者联用对于老年心衰患者而言，副作用少，价格便宜，疗效确切，安全性好，具有良好的性价比，适合长期服用，减少住院率，降低猝死率，改善老年心衰患者的远期预后。

1 陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1013.

2 朱艳辉，宋巧凤，王希柱，等.不同剂量阿托伐他汀对糖尿病心脏舒张功能不全者大内皮素及脑钠肽的影响〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(9):2242-3.

3 王 嫘，范姝丽，孟 馨，等.B型脑钠肽、超敏C-反应蛋白与老年难治性心力衰竭患者心功能的关系〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(5):1726-7.

4 杨春敏.坎地沙坦联合卡维地洛治疗充血性心力衰竭临床观察〔J〕.中国医药指南，2011;9(36):352-3.

5 陈赛勇.美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效观察〔J〕.吉林医学，2011;32(9):1671-2.

6 林晓强.坎地沙坦酯联合卡维地洛治疗充血性心力衰竭55例〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(10):3007-8.