DHS联合防旋螺钉和PFN治疗股骨粗隆间骨折

丁富军，顾国明，龚景海，鲍欣彪，王小军，沈光银

（1.江苏省扬州友好医院骨科，江苏 扬州 225012；2.江苏省扬州东方医院骨科，江苏 扬州 225012）

自2009年1月至2011年12月，笔者收治73例股骨粗隆间骨折，给予动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）联合防旋螺钉内固定治疗35例和股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）内固定治疗38例，通过比较两组患者术后功能恢复情况，探讨两种内固定器械的优缺点，为临床选择内固定方法提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 DHS组35例，男13例，女22例；年龄27～79岁，平均56.6岁。致伤原因：自行摔伤19例，交通事故伤16例。均为单髋骨折，其中左髋17例，右髋18例。骨折按Evans－Jenson分类，Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。PFN组38例，男16例，女22例；年龄27～81岁，平均61.3岁。致伤原因：自行摔伤20例，交通事故伤18例。均为单髋骨折，其中左髋19例，右髋19例。骨折按Evans－Jenson分类，Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。两者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 DHS组 硬膜外麻醉或全麻成功后，平卧于骨科牵引床上，牵引复位后于髋外侧作纵切口，切开股外侧肌，显露股骨上端及大粗隆，透视下复位成功后，在股骨外侧肌嵴下2 cm，小粗隆水平放置135°DHS定位器，调整定位器前倾15°打入导针，C型臂X线机定位后确认导针正位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨头颈正中。测深、钻孔、攻丝、拧入拉力螺钉，置入侧方钢板螺钉，并于拉力螺钉上方1.0～1.5cm大转子部，平行于股骨颈轴线向股骨头颈内植入1枚防旋螺钉，深至关节面下5～10mm，负压引流，缝合切口。

1.2.2 PFN组 患者麻醉及手术体位同DHS组，骨折牵引复位，经C型臂X线机透视证实骨折复位良好，在股骨大粗隆顶点向近端取5cm，纵切口，显露大粗隆顶点，用开口器开口，并插入导针，依次扩髓，插入相应粗细的主钉，调整深度及10°～15°前倾角，向头颈内置入两枚导针，C型臂X线机透视下调整导针位置及深度，依导针置入2枚拉力螺钉，锁定远端螺钉。负压引流，缝合切口。

1.3 统计学处理 计量资料在检验方差齐性后采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组73例手术切口均Ⅰ期愈合，住院期间无死亡病例。两组比较：PFN组在切口长度、术中出血量均少于DHS组，差异具有统计学意义（P＜0.01），手术时间比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。两组病例均获得随访，随访时间12～18个月，平均13.2个月。PFN组骨愈合时间少于DHS组，但两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年X线检查：PFN组出现退钉1例，髋内翻1例；DHS组出现髋内翻5例，髋螺钉切割股骨头1例，髋螺钉退出1例，均发生于Evans－JensonⅣ型、Ⅴ型骨折。两组并发症比较差异有统计学意义（χ2＝5.004，P＜0.05）。术后1年 Harris髋关节评分PFN优于DHS组，两组比较（P＞0.05）差异无统计学意义。两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、骨愈合时间比较见表1。

表1 患者手术一般情况及术后功能评定（±s）

表1 患者手术一般情况及术后功能评定（±s）

组 别 n 切口长度（cm） 手术时间（min）出血量（mL）骨愈合时间（周）Harris评分（分）DHS组 35 12.42±2.77 83.25±14.28 452.45±61.54 13.26±1.59 79.86±9.83 PFN组 38 6.82±2.72 86.72±15.43 327.65±56.38 12.85±1.62 82.61±9.27 t值9.67 0.99 13.09 1.09 1.23 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

3 讨 论

股骨粗隆间骨折治疗目前首选手术内固定。早期有效的内固定可以使骨折部位获得稳定，患者能够早期活动，避免长期卧床，降低病死率与致残率，提高生活质量。内固定方式目前大致分为髓外固定和髓内固定两种，前者以DHS为代表，后者则以股骨近端髓内钉为代表。DHS是根据人体股骨上段的解剖学特点和生物力学原理设计，具有加压和滑动的双重作用，通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用使骨折端紧密嵌压，达到轴向加压，即动力性和静力性加压，套筒和钢板牢固结合同时具有支撑作用，可有效防止髋内翻。但因其抗旋转能力较差，在术中、术后均可能发生骨折旋转，容易造成骨折复位后再移位，对于老年伴有骨质疏松患者，容易发生螺钉松动、拔出等并发症。本研究发现针对DHS防旋转能力差的缺点，髋螺钉的近端增加1枚加压螺钉作为防旋螺钉，形成对骨折端的双重螺钉固定，可增强骨折端间的旋转稳定性以及骨折端的嵌压力，克服单纯使用DHS抗旋转性能差的缺点。但是，对于骨质巯松性不稳定股骨粗隆间骨折，常由于骨质疏松性骨缺损减少了内固定稳定性，DHS内固定出现失败，导致严重的功能障碍和疼痛［1］。本组中出现髋内翻5例，髋螺钉切割股骨头1例，髋螺钉退出1例，均发生于Evans－JensonⅣ型、Ⅴ型骨折，另外，DHS不适合反粗隆间骨折及粗隆下粉碎性骨折。

PFN为股骨近端髓内固定系统，股骨头负重力线距离主钉中心轴线较DHS短，产生的力矩相对较小，且负荷传导为内膨胀挤压式，股骨内外侧均承载应力负荷，把来自股骨头的应力传导至股骨干，对股骨粗隆间内侧及后侧的完整要求相对DHS较低，并且PFN头颈内为双钉固定，能有效地控制骨折端的旋转［2］。增加骨折端抗压能力，对于股骨小粗隆撕脱后内侧皮质的完整与否要求不高［3］。整体稳定性高，对于内侧结构破坏的不稳定性骨折，恢复颈干解剖关系即可，无需达到解剖复位，降低手术的难度，并且出现髋内翻的可能性相对较小，有利于骨折的早期愈合。

DHS和PFN在治疗股骨粗隆间骨折有各自的优点，结合本组实验、两种内固定的器材的优缺点分析后作者认为：合理选择内固定器材以及正确的操作方法是避免并发症发生的重要因素。以DHS为代表的髓外固定系统为骨折端提供了静力、动力性双重加压，对稳定的简单骨折，包括Evans－JensonⅠ、Ⅱ型，粗隆间外侧皮质无骨折，DHS进针点完好，有较好的效果；但对于Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆间骨折，尤其是骨质疏松症患者，DHS失败率较高，选用PFN内固定有一定优势，但对于股骨髓腔直径偏小或股骨前弓较大的患者，采用PFN髓内固定时需要慎重。

［1］WongTC，Chiu Y，Tsang WL，et al.A double－blind.prospective.randomised，controlled clinical trial of minimally invasive dynamic hip scvew fixation of intertrochanteric fractures［J］.Injury，2009，40（4）：426－427.

［2］陈宏，周玉林，伍星，等.股骨重建钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：328－329.

［3］康新峰，张纪红.内固定治疗股骨粗隆间骨折失效原因分折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：527－528.