前路减压植骨融合内固定治疗颈脊髓中央管综合征

张发平，何罗彬，罗仕武，杨勇，胡晓刚，尚庆

（四川省富顺县人民医院骨科，四川 富顺 643200）

颈脊髓中央管综合征是颈椎损伤中常见的急性颈脊髓不完全性损伤，以过伸性损伤最常见，上肢运动功能障碍明显重于下肢。四川省富顺县人民医院骨科自2007年3月至2012年4月共收治18例颈脊髓中央管综合征患者，采用颈椎前路减压植骨融合内固定治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，其中男10例，女8例；年龄为17～67岁，平均46岁。致伤原因：交通事故引起的挥鞭样损伤6例，各种原因导致的头部直接撞击伤12例（其中高坠伤8例，平地跌伤3例，砸伤1例）。受伤距就诊时间3h～2d。累及部位：C4～510个节段，C5～612个节段，C6～78个节段（其中双节段受累12例，单节段受累6例）。入院后均行颈椎X线片、CT三维重建及MRI检查，其中单纯骨折5例，脱位关节突交锁3例，无骨折脱位的脊髓中央综合征10例。其中原有颈椎管狭窄的8例，均为1～2个节段的颈椎管狭窄，颈椎管与颈椎体矢状径比值（Pavlov比值）均小于0.75，其中有2例Pavlov比值小于0.5。脊髓损伤采用美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级标准［1］，B级2例，C级6例，D级10例。受伤至手术时间4～14d。

1.2 治疗方法 入院后给予颅骨牵引，保持颈椎中立位，根据损伤节段不同，采用3～8kg重量牵引。3例关节交锁患者牵引复位成功，复位后3～4kg维持牵引。无骨折脱位型颈髓损伤患者，使用颈托制动。就诊距受伤时间在8h内的给予甲基强的松龙冲击治疗，首剂30mg／kg，30min内静滴，然后以5.4mg／kg·h的剂量维持使用23h，同时使用洛赛克预防溃疡。

1.2.1 手术方法 患者气管插管全身麻醉，仰卧位，肩部垫高，颈部略后伸，维持颅骨牵引（或用宽胶布固定头部，将双肩向下牵拉固定）。于颈前方做横切口，从右侧血管鞘与内脏鞘之间分离进入到达椎体前方，用C型臂X线机准确定位。

单纯椎间盘摘除减压植骨融合颈椎前路钢板内固定，适用于无骨折脱位型颈髓中央管综合征，且无明显后纵韧带钙化，无邻近椎间盘突出，无骨性椎管狭窄者。

其余患者适于采用椎体次全切除减压植骨融合颈椎前路钢板内固定。首先切除需要切除椎体的上下椎间盘，用三关节咬骨钳咬除颈长肌内缘椎体，用超薄椎板咬骨钳咬除椎体后缘充分减压，植入三面皮质骨髂骨或用钛笼植骨颈椎前路钢板内固定，放置引流，常规关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后早期监测生命体征、氧饱和度，24～48h拔出引流管，预防感染，使用甲强龙3d，并使用甲钴胺，可在颈托保护下下床活动。术后3个月内颈托或头颈胸支具固定，积极进行四肢功能锻炼，并指导康复训练。

2 结 果

本组患者手术时间90～220min，平均160min；术中出血量50～800mL，平均400mL。全部患者经过4～48个月随访，平均24个月，所有患者均获得满意复位，恢复颈椎生理曲线；植骨融合时间3～5个月，平均3.5个月，18例患者均骨性融合。本组无螺钉置入椎间隙，无术后喉头水肿、声音嘶哑、食道瘘、脑脊液漏、内固定松动滑脱等并发症。所有患者均有明显的脊髓神经功能恢复（见表1）。

表1 术前及术后ASIA分级情况（例）

典型病例为一53岁男性患者，高处坠落伤，术前CT示外伤性C5～6、C6～7椎间盘突出、颈髓中央管综合征，行C6椎体次全切除减压植骨融合内固定术（见图1～2）。

图1 术前CT示C5～6、C6～7椎间盘突出，颈髓中央管综合征

图2 行C6椎体次全切除减压植骨融合内固定术后X线片

3 讨 论

3.1 颈椎外伤后的围手术期处置 a）颈部牵引制动。颈椎外伤后颈部牵引能使颈椎脱位关节突交锁复位，复位成功率达80%～90%［2］。没有脱位的患者，通过制动能防止颈髓的进一步损伤。术后颈托及支具固定能在内固定的基础上，进一步稳定脊柱，防止内固定松动及植骨块的滑出。b）保持呼吸道通畅。手术前后血肿或植骨块滑出压迫气管及喉头水肿均可引起呼吸困难，甚至窒息。因此，床边须备气管切开包，严密观察呼吸情况，必要时行气管切开。c）注意观察瘫痪平面。术前注意脊髓损伤平面有无改变，若发现损伤平面上移应及早手术。术后出血形成硬膜外血肿、植骨块滑出压迫脊髓，可导致截瘫加重，若发现有肢体感觉、运动进一步减退，截瘫平面上升，应进一步处理。

3.2 颈脊髓中央管综合征的治疗原则 以恢复颈椎正常排列，彻底减压，恢复颈椎椎间高度和生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则［3］。

3.3 无骨折脱位型颈髓损伤的治疗 颈椎间盘水平撕裂是颈椎过伸性损伤的特征性损伤，其损伤机制主要有两种：一是汽车或摩托车追尾引起的突然加速过伸性损伤，即“挥鞭样损伤”；另一种损伤机制是头面部直接撞击伤，主要表现有前纵韧带断裂、椎间盘水平撕裂、椎体下缘撕脱性骨折、后纵韧带从相应椎体后缘剥脱，可伴有关节突、椎板、棘突等后柱结构的损伤，由于椎间不稳脱位压迫脊髓的腹侧面，同时发生的前凸成角使黄韧带压迫脊髓的背侧，最终导致中央脊髓损伤综合征［4］。原有颈椎管狭窄的患者更易导致脊髓损伤。

对该类脊髓损伤治疗争议较大，主要集中在手术治疗还是非手术治疗。叶添文等［5］对9例颈椎间盘和韧带损伤的患者行外固定治疗，4～6周去除外固定后4例存在椎间不稳而行前路减压融合，2例随访期间出现颈部慢性顽固性疼痛，1例伤后3年因损伤部位脊髓受压严重而行前路减压融合。2007年Vaccaro等提出了颈椎损伤的SLIC评分，该评分系统包括损伤形态、椎间盘韧带复合体、神经功能状态三部分。若总评分小于等于3分，建议保守治疗；若总评分大于等于5分，建议手术治疗；若总评分等于4分，可结合患者具体情况采取保守或手术治疗［6］。根据SLIC下颈椎损伤评分，颈椎过伸性损伤并导致不完全的颈髓中央管损伤，均合并有前纵韧带断裂和椎间盘水平撕裂，尽管这样的损伤在形态学方面的评分为0分，但椎间盘韧带复合体方面的评分为1分以上，神经系统的评分却可达到4分（不完全性损伤等于3分；持续脊髓受压等于1分），故有明确的手术指证。随着检查手段的提高和对本病病理基础的认识，大多数学者主张手术治疗，对无骨折脱位型颈髓损伤手术治疗效果明显优于非手术治疗，无骨折脱位型颈髓损伤一旦确诊，应当积极争取早期手术［7］。本组患者中有10例普通X线片显示颈椎排列正常无骨折，CT片可见颈椎间盘突出，后纵韧带骨化或椎体后缘骨赘，黄韧带增厚致颈椎管狭窄，MRI示前纵韧带断裂，脊髓受压，脊髓出血水肿，所有患者均表现为中央脊髓损伤综合征，术中证实均有前纵韧带断裂，椎间盘水平撕裂。有2例患者采用单纯椎间盘摘除减压取髂骨植骨融合颈椎前路钢板内固定，其余8例患者因有邻近椎间盘脱位、椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化，故均行前路椎体次全切除，钛笼植骨锁定钢板内固定术。10例患者均由术前的ASIA分级D级恢复到E级。

3.4 手术入路的选择 后路手术主要包括椎板切除术与椎管成形术同时行侧块螺钉或椎弓根螺钉内固定术，适用于主要致压物来源于后方，前柱损伤不严重，椎间盘无损伤的患者。后路手术可以直接去除致压物，扩大椎管容积，从而间接避免脊髓受压。特别是3个以上节段椎管狭窄的患者，前路手术难度高，内固定失败率增加，风险大，采用后路手术更为适宜。本组患者均为3个以下节段受累，压迫主要来自前方。若采用后路手术，不能直接切除损伤的椎间盘和椎体，减压不彻底，不能恢复椎间隙和椎体高度，易致局部后凸畸形，且固定节段长。后路手术术中出血量明显高于前路手术，出现C5神经根麻痹，颈肩部轴性疼痛的比例较高，且目前尚无明确的预防和解决办法［8］。因此，对于短节段的颈脊髓受压，且有术前颈椎不稳的患者不宜选用后路手术。采用前路手术可切除致压椎间盘或致压伤椎，直接减压彻底，可支撑植骨并进行自锁钢板内固定，固定节段短，可达牢固固定和永久的生物力学稳定，并发症发生率较后路手术低［9］。常规选择尽可能最短的钢板，在固定钻孔时尽可能地接近融合椎间隙，并使所钻的钉道由融合间隙向头侧和尾侧倾斜，能有效降低相邻节段中重度骨化发生的可能性［10］。本组患者除有2例患者采用单纯椎间盘摘除减压植骨融合颈椎前路钢板内固定，其余患者均行前路椎体次全切除减压植骨融合自锁钛板内固定术，均获得了满意疗效。

3.5 颈椎前路减压植骨融合内固定治疗颈脊髓中央管综合征的优势 a）前路手术入路简单，手术出血少；b）切除损伤椎间盘及椎体，可以直接进行减压，降低脊髓内部压力，改善脊髓的血循环，有利于脊髓功能的恢复；c）椎间盘水平撕裂使脊柱的前中轴均受损，严重影响脊柱的稳定性。通过前路减压植骨融合内固定可以迅速重建脊柱的稳定性，有利于脊髓功能恢复和康复锻炼。作者认为，外伤性颈脊髓中央管综合征，因有颈椎骨折或合并颈椎间盘水平撕裂，椎间盘损伤后愈合困难，严重影响脊柱稳定性，不利于脊髓功能的恢复，主张早期手术治疗。颈椎前路减压植骨融合内固定治疗颈脊髓中央管综合征，具有减压直接彻底、固定牢固、融合可靠且达到永久生物力学稳定、并发症少等优点。

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