椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症

李行浩，陶海涛，张志，许嘉宁，赵秀玲

（上海市闵行区中医医院脊柱病科，上海 201103）

腰椎间盘突出症传统开放手术疗效确切，是目前治疗腰椎间盘突出症的主流术式。作者在应用经皮穿刺椎间盘镜技术经验的基础上学习应用椎间孔镜（transframinal endoscopic spine system，TESSYS）技术治疗102例腰椎间盘突出症患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年4月至2012年11月采用脊柱TESSYS治疗腰椎间盘突出症102例，共132个椎间盘。男67例，女35例；年龄16～86岁，平均47岁。其中L3～4节段13例，L4～5节段35 例，L5S1节段24 例，L2～3／L3～4节段5例，L4～5／L5S1节段15例，L3～4／L4～5节段10例。其中极外侧突出型15例，老年腰椎间盘突出并退变性椎间孔狭窄17例，青少年椎间盘突出9例，普通类型腰椎间盘突出61例。所有病例临床症状、定位体征与CT、MRI检查影像学表现相符合。

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查 a）腰椎六位X线片，确定椎间孔形态和大小，髂嵴和椎体形态，判断是否存在腰椎失稳；b）腰椎CT和MRI检查观察椎间盘突出的部位和程度，是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方式及工作套管的插入位置与方向。

1.2.2 术前准备 准备10mL欧乃派克1支和2mL亚甲蓝1支以备术中椎间盘造影用；准备生理盐水3 000mL＋浓度为60mg／L臭氧气体200mL混合液以备术中冲洗用。

1.2.3 体位、穿刺点定位与麻醉 患者俯卧位或侧卧位，于C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。对L5S1椎间盘在正位透视下标定髂嵴最高点连线和经L5S1椎间盘上缘的水平线，侧位透视下标定1条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘。通常L4～5的外展穿刺角为30°～40°，L5S1为40°～50°。穿刺前用0.5%盐酸利多卡因注射液2mL行穿刺点局部麻醉。

1.2.4 椎间盘穿刺与造影 在正、侧位X线机透视下，用18G穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘，并在关节突周围注射0.5%盐酸利多卡因注射液10mL加强局麻效应。穿刺针的正确位置是：正位针尖在椎弓根中心连线，侧位在椎间隙后方但不进入椎间盘。将22G穿刺针通过18G穿刺针内腔插入椎间盘内，应用欧乃派克1mL＋亚甲蓝9mL混合液行椎间盘造影、染色。

1.2.5 安放逐级扩张工作套管 取出22G穿刺针，经18G穿刺针插入导丝至椎间盘中央，拔出18G穿刺针，以导丝为中心切开皮肤长8mm，沿导丝插入直径2.5mm的导杆，沿导杆依次逐级扩张插入直径3.0～7.5mm套管至椎间孔水平，以扩大软组织通道。取出扩张套管，保留导丝，沿导丝分3次逐级扩张插入、更换配套的直径为3～5mm导杆，4～6 mm套管，5.5～7.5mm环锯，切割关节突，扩大椎间孔。控制环锯进入椎间孔的深度为：正位透视其前端位于椎弓根中心连线，侧位透视其前端在椎间隙后缘3mm处，不进入椎间盘，环锯前端在此正确位置可以防损伤硬脊膜和神经根。取出环锯后插入直径7.5mm工作套管，其插入深度正位透视其前端位于椎弓根中心连线与棘突中线之间，侧位透视工作套管斜面的前端抵达椎间隙后缘，但不进入椎间盘内。

1.2.6 椎间盘减压 经工作套管置入椎间孔镜，在椎间孔镜直视下使用各种型号和角度的髓核钳与持物钳，取出已被亚甲蓝染为蓝色的椎间盘组织，探查和松解神经根，用高能低温双极射频进行止血，射频电极前端能手控行120°弯曲、360°旋转，对破碎的椎间盘进行消融，并深入椎间隙内对残余髓核进行消融，最后对纤维环裂口行修补成形术。

1.3 术后处理 术毕经工作套管置入直径3mm硅胶引流管至椎间孔外侧，拔出工作套管后连接负压引流球，切口皮肤缝合1针。询问患者下肢放射痛缓解程度，检查患者直腿抬高试验改善程度及肌力、皮肤感觉情况。患者卧床24h后可戴腰围下床活动，术中预防性应用头孢替安2.0g静脉滴注，术后3个月内避免腰部过度活动和体育锻炼，避免腹内压增高。

2 结 果

所有患者均在局麻下顺利完成手术，9例患者出现术后神经反应性水肿，经3～7d对症治疗后渐缓解。手术时间45～160min，平均65min；出血量20～60mL，平均35mL；术后下床活动时间24～72h，平均36h；住院天数5～10d，平均7d；随访时间2～15个月，平均11个月。腰痛及下肢放射痛VAS评分术前（8.7±1.2）分，术后3d（3.5±1.4）分，末次随访（1.5±1.1）分；术前、术后进行配对t检验差异有统计学意义（P＜0.01）。改良Macnad标准临床效果评定结果，优52例，良40例，可6例，差4例，优良率为90.2%。患者对疼痛缓解满意率为95.2%，至今无复发病例，术中无神经根损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、椎旁血肿、椎间隙感染等并发症发生。

3 讨 论

老年椎间盘突出症多合并有椎管狭窄、椎间孔管狭窄、椎间盘突出钙化等。老年椎间盘突出症传统手术治疗方法有椎板间开窗减压、椎间椎骨融合内固定术等，椎间孔镜技术也能取得较好的临床疗效［1，2］。

青少年腰椎间盘突出症的治疗目前学术界仍有争议，该类椎间盘突出以往多采用综合保守治疗，也有学者采用开放性手术或者后路椎间盘镜手术治疗［3－5］。对于青少年腰椎间盘突出症的治疗应充分考虑到年龄结构、学习工作状况、脊柱继续发育的因素以及患者、家长的主观意愿。在行神经根有效减压的同时应尽量少切除椎间盘组织和保护脊柱附属结构的完整，以保留椎间盘的功能。椎间孔镜技术具有组织创伤小、手术出血少、对脊柱的稳定性破坏轻微、疗效确切等优势，满足了青少年椎间盘突出症治疗的要求，是一种比较理想的手术治疗方法。典型病例一为18岁男性患者，L5S1椎间盘突出症（见图1～4）。

图1 术前MRI示L5S1节段椎间盘突出

图2 术中工作套管位置

图3 术后MRI示突出椎间盘已摘除，局部表现为术后高信号改变

图4 术后MRI显示L5S1右侧椎间孔镜通道，突出椎间盘呈“空壳征”

极外侧型腰椎间盘突出传统手术方式为经后路半椎板和关节突切除，行椎间融合、椎弓根钉内固定术。近年来有学者采用脊柱内窥镜下经横突间侧后方入路减压后经皮椎弓根内固定术，也取得了良好的效果［6－8］。椎间孔镜技术能直接对极外侧椎间盘突出的髓核进行摘除，有效的减少了开放性手术对脊柱稳定性的破坏。典型病例二为67岁女性患者，L5S1右侧极外侧型椎间盘突出症（见图5～7）。

图5 术前椎管造影正侧位X线片示右侧硬膜囊及S1神经根受压

图6 术前MRI示L5S1节段椎间盘偏右侧突出

图7 术后MRI示L5S1右侧极外侧突出消失

穿刺点、旁开距离、穿刺角度的掌握应因患者体型、胖瘦而异，一般规律为L3～4旁开8～10cm，L4～5旁开10～12cm，L5S1旁开12～14cm。术中体位的选择可依医生的经验习惯而定，对于青壮年患者或L4～5以上节段，俯卧位与侧卧位均可完成手术。对于L5S1节段，特别是髂骨翼偏高者，健侧卧位腰下加垫可以使患侧的髂骨下移，患侧椎间孔与椎间隙增大，易于完成穿刺、插管操作。另外，老年人或伴有心肺疾患者常难以耐受俯卧位，此种情况下侧卧位更具有优势。

侧后路穿刺手术路径的优势。在局麻下行腰椎侧后路穿刺，将直径7.5mm手术工作套管经椎间孔直接插入椎管内至椎间盘突出物的顶点与硬膜腹侧，在内窥镜直视下取出突出或脱出的椎间盘组织，解除突出物对硬脊膜及神经根的压迫，达到靶点技术的要求。手术经腰椎侧后方穿刺入路既不损伤腰椎后方肌肉，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构、椎板结构、棘突间结构，椎管的后方密闭性得以保存，因此不会造成腰椎失稳。

经皮椎间孔镜下的椎间盘摘除术虽然具有许多优点，但也存在不足［9］。内窥镜下的手术使手术医生视觉局限于内窥镜摄像头的狭小平面视野，缺乏开放性手术的立体视野，对初学者技术难以掌握，术中可能发生神经根与硬脊膜的损伤。该技术学习曲线陡峭，常需要具有脊柱外科手术经验，后路椎间盘镜使用经历，有应用APLD技术或YESS技术经验的医师，有利于快速掌握TESSYS技术。严格掌握手术适应证与禁忌证，提高手术技术水平可减少并发症的发生［10］。由于本组病例少、时间短，远期疗效及并发症尚需长期随访及观察。

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