金属铰链式外固定支架在肘关节“恐怖三联征”中的应用

衡立松，马建兵，高天旗，孙相祥，张堃

（西安交通大学附属红会医院创伤二科，710054）

肘关节“恐怖三联征”属于肘关节骨折脱位中最为复杂的类型，是指肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折。其特点多属高能量损伤，受伤机制复杂，临床治疗困难，预后效果差，多数肘关节会留有后遗症，故有“恐怖三联征”之称。此名最先由Hotchkiss［1］于1996年正式提出，2002年Pugh等［2］才将此种骨折单独列出。肘关节复发性不稳定、肘关节僵硬是手术治疗后最常出现的并发症，因为在术后既要保持肘关节的稳定性，又要早期活动以恢复肘关节屈伸及前臂的旋转功能，二者存在矛盾冲突。西安交通大学附属红会医院自2006年7月至2011年7月共收治该类骨折38例，运用切开复位内固定、铰链支架外固定或石膏固定的方法，对临床疗效做出对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男性25例，女性13例；年龄18～53岁，平均34岁。其中高处坠落伤21例，车祸致伤17例；合并他处开放性骨折5例，闭合性脑外伤5例，胸腹损伤2例，腰椎压缩性骨折3例。受伤至入院时间为1～6h，平均3.5h。入院至手术时间5～14d，平均7d。桡骨头骨折按Mason法［3］分类，Ⅰ型13例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，其中35例行桡骨头固定，3例行桡骨头置换。尺骨冠状突骨折按Morrey法［4］分类，Ⅰ型12例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。肘关节侧方稳定Ⅰ级（基本稳定）12例，Ⅱ级（不稳定）18例，Ⅲ级（明显不稳定）8例。术后石膏固定组24例，术后金属铰链式外架固定组14例。

1.2 手术方法 臀丛神经或全身麻醉，患者侧卧位，患肢上臂置于软垫上，前臂自然下垂，上止血带，常规消毒铺巾，参照Pugh等［5，6］治疗本病的标准手术方案，采用肘关节内、外侧联合入路，顺序修复以下结构：a）经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。b）内侧切口依次修复尺骨冠状突、内侧关节囊、尺侧副韧带，并确认肱尺关节是否达到中心性复位。

1.3 骨折及软组织处理 a）冠状突骨折：对于Ⅰ型骨折患者采用套索缝合法将小骨折块直接缝合固定于冠状突上并修补前关节囊，Ⅱ型及Ⅲ型患者，清除关节腔内瘀血，直视下将骨折复位后，使用克氏针或钢丝由尺骨鹰嘴背侧向冠状突固定。b）桡骨头骨折：外侧入路暴露骨折端后，旋转前臂使桡骨小头及骨折完全暴露并复位，使用可折断钉或微型接骨板固定，粉碎严重的行桡骨头置换。

1.4 安装外固定架 a）C型臂透视确定进针点。此点从肘外侧看，刚好位于外上髁稍远处；从内侧看，位于内侧髁稍偏远、偏前处。b）用1根直径为2.0mm的克氏针从此点由外而内缓慢进针，标准正侧位C型臂透视确定其位于肘关节的旋转中心内。c）将外固定架的中心孔洞对准中心针，支架的两活动臂分别置于肱骨外侧（近端）和前臂外侧（远端），远端活动臂置于尺骨嵴上。在相应部位作小切口，分离直达骨面，钻孔后远、近端分别拧入2枚半螺纹针，调节并上紧固定架，检查肘关节活动及稳定情况并再次透视确认肘关节已达到中心性复位。

1.5 术后处理 术后常规运用抗生素3d。口服吲哚美辛肠溶片25mg，3次／d，连续服用2周，预防异位骨化。石膏固定组术后石膏固定3周，拆除石膏后开始功能锻炼。金属铰链固定组术后3d开始行功能锻炼，术后6～8周拆除外固定支架。

2 结 果

术后平均随访30周。手术治疗石膏固定组：肘关节平均屈伸范围为85°～120°，平均（102.24±15.55）°；前臂平均旋转范围为100°～125°，平均（112.40±20.28）°；Mayo肘关节评分为72～94分，平均82分。手术治疗铰链式外架固定组：肘关节平均屈伸范围为115°～135°，平均为（125.78±21.69）°；前臂平均旋转范围为135°～175°，平均为（165.15±15.25）°；Mayo肘关节评分为85～95分，平均93分。所有结果应用SPSS 13.0进行t检验，石膏固定组与铰链式外架固定组在屈伸及旋转功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

典型病例为一31岁男性，高处坠落伤至右肘部肿痛，活动受限4h入院，入院诊断右侧肘关节“恐怖三联征”（见图1～4）。

图1 术前正侧位X线片示“恐怖三联征”

图2 金属铰链支架外固定术后正侧位X线片

图3 术后肘关节伸直位侧面像

3 讨 论

图4 术后肘关节屈曲位侧面像

肘关节“恐怖三联征”国内外报道的比较多，但是主要集中在固定方式及手术入路上，最终目的都是达到肘关节的绝对稳定，以利于早期的功能锻炼。但是在实际的临床工作中，由于肘关节损伤的严重程度不一，很难达到肘关节的绝对稳定。金属铰链式外固定架的应用可以在肘关节达到相对稳定的前提下，尽早进行功能锻炼，有效地解决了肘关节的稳定性及早期功能康复之间的矛盾。

外固定支架从诞生到应用于下肢创伤的简单装置，再到上肢带关节的铰链构架，已经有约150年的发展历史［7］。治疗肘关节的一个重要原则就是肘关节通过手术达到尽可能的绝对稳定，以及尽早的功能锻炼。但是肘关节“恐怖三联征”属于高能量损伤，损伤范围广、结构破坏严重，即使修复损伤的组织，在进行功能锻炼时也存在不稳趋势。铰链支架重建肘关节旋转中心后不仅可以消除关节表面的过度摩擦，还可以保护关节面及关节周围软组织二次损伤。在临床实践中观察，术后患者因疼痛拒绝功能锻炼，影响了康复速度及最终疗效，外固定支架的放置维持了肱尺及肱桡关节高度，消除因肘关节早期功能活动所造成的轴向压力及剪切力，进而有效地避免桡骨头关节面及冠状突骨折移位［8］。

金属铰链式外架在肘关节“恐怖三联征”治疗中已经显示了其独到之处，但是对于安装外固定支架的操作者技术要求比较高，确定、恢复并维持肘关节旋转中心是安装外固定支架的中心环节，因此必须保证外固定架与肘关节的旋转中心一致［9］。有研究报道旋转中心偏差5°即可引起3.7倍运动阻力增加，偏差10°可达7.1倍，进而会明显增加肘关节运动阻力及半螺纹针松动的概率［10］。

铰链式外固定架也有其不足之处，如安装技术难度较高，如果安装不得当，反而会起到相反的作用。长时间佩戴外固定支架，也给日常生活带来诸多不便。凡是外固定架的使用，都不可回避的问题就是针道感染，要求定期对固定针周围进行消毒［11］。

肘关节是上肢运动范围较大和运动力学非常复杂的关节之一，功能的恢复对于患者至关重要。由于肘关节“恐怖三联征”是由高能量创伤引起的骨结构和软组织的复合损伤，尽管近年来随着医学的进步与发展，对此类疾病有了更深的认识，完全按照标准手术方案治疗，但是肘关节也不能完全恢复到创伤前功能水平。本研究由于随访时间短，病例样本少，非随机双盲对照，疗效评估可能存在一定的偏差，还需要进一步研究。

［1］Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow［M］／／Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green′S fractures in adults 4th ed.Philadelphis：Lippincott－Raven，1996：929－1024.

［2］Pugh DM，McKee MD.The“terrible triad”of the elbow［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2002，6（1）：21－29.

［3］O′Driscoll SW，Jupiter JB，King GJ，et al.The unstable elbow［J］.Instr Course Lect，2001（50）：89－102.

［4］McKee MD，Bowden SH，King GJ，et al.Management of recurrent，complex instability of the elbow with a hinged external fixator［J］.J Bone Joint Surg（Br），1998，80（6）：1031－1036.

［5］Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg（Am），2004，86（6）：1122－1130.

［6］McKee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（Suppl 1）：22－32.

［7］Zeiders GJ，Patel MK.Management of unstable elbows following complex fracture－dislocations－the“terrible triad”injury［J］.J Bone Joint Surg（Am），2008，90（Suppl 4）：75－84.

［8］Volkov MV，Oganesian OV.Restoration of function in the knee and elbow with a hinge－distractor apparatus［J］.J Bone Joint Surg（Am），1975，57（5）：591－600.

［9］Tan V，Daluiski A，Capo J，et al.Hinged elbow external fixators：indications and uses［J］.J Am Acad Orthop Surg，2005，13（8）：503－514.

［10］Madey SM，Bottlang M，Steyers CM，et al.Hinged external fixation of the elbow：optimal axis alignment to minimize motion resistance［J］.J Orthop Trauma，2000，14（1）：41－47.

［11］Forthman C，Henket M，Ring DC.Elbow dislocation with intra－articular fracture：the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament［J］.J Hand Surg（Am），2007，32（8）：1200－1209.