石膏外固定或手术治疗桡骨头骨折43例

蒋学军，李健华，余建文，杨挺，刁天月

（江苏邳州市铁二局医院，江苏 邳州 221300）

桡骨头骨折占全身骨折的1.7%～5.4%，约占肘骨折的33%，其中1／3合并其他损伤［1］。目前常用 Mason分型。MasonⅠ型：没有移位的骨折，桡骨头或桡骨颈骨折没有移位或移位小于2mm。MasonⅡ型：有移位的桡骨头或桡骨颈骨折，包括以下几种情况：关节面骨折移位大于2mm，关节活动受到机械性阻挡；骨折粉碎程度不严重，允许内固定治疗；有移位的简单骨折，骨折块较大（大于30%关节面）。MasonⅢ型：严重的桡骨头粉碎骨折或桡骨颈骨折，无法重建，需要行桡骨头切除。MasonⅣ型：桡骨头骨折合并肘关节周围其他损伤，包括：尺骨鹰嘴骨折、尺骨冠状突骨折、内外侧副韧带损伤、肘关节脱位、骨间膜损伤联合下尺、桡关节脱位等。江苏邳州市铁二局医院采用石膏外固定治疗MasonⅠ型骨折。采用切开复位维持内固定，辅以短暂石膏外固定，治疗绝大多数MasonⅡ～Ⅳ型骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2012年3月采用保守或手术治疗桡骨头骨折并取得随访43例，男28例，女15例；年龄3～67岁，平均25岁。左侧20例，右侧22例，双侧1例。MasonⅠ型14例，MasonⅡ～Ⅳ型29例。致伤原因：高处坠落伤8例，平地跌伤35例。受伤至手术时间3～8d，平均时间4.6d。其中MasonⅠ型14例全采用石膏外固定，MasonⅡ～Ⅳ型均手术治疗。手术治疗采用钢针内固定21例，螺钉内固定5例，微型钢板内固定2例，切除桡骨头1例。

1.2 保守治疗方法 保守治疗采用手法复位，上肢背侧石膏托外固定于屈肘90°，前臂旋后位3周。

1.3 手术方法 选用肘关节后外侧入路，起自肱骨外上髁，沿皮纹方向向下直接越过桡骨头，作一长5cm纵行切口。自肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，切开关节囊，显露桡骨头。单纯的桡骨头骨折，多采用2.0mm小螺钉固定，螺钉头埋于软骨；桡骨颈骨折可用2枚细钢针交叉固定；桡骨头、颈部均有骨折的采用螺钉与钢针配合固定或采用掌指骨微型钢板固定于旋前旋后时不影响上尺桡关节活动的安全区。但关节囊切口需向远端延长，切开环状韧带，小心找出桡神经深支并部分游离保护。此内固定术后需修复环状韧带。术后屈伸旋转肘关节，无弹跳及摩擦感，修复关节囊并逐层缝合切口。对于合并肘关节周围其他损伤的MasonⅣ型骨折，如桡骨头骨折术后肘关节的稳定性仍欠佳，可予以缝线、钢针或钢丝等修复。

1.4 术后处理 内固定病例术后予上肢背侧石膏托屈肘90°外固定，抗炎对症治疗。14d拆线。麻药过后即可行手指、肩关节功能锻炼，3周拆石膏行肘关节功能锻炼。桡骨头切除及稳定的微型钢板内固定病例不用石膏固定。

1.5 术后随访及评价 所有患者均采用电话回访并按侧重于患者自我感受的HSS2评分标准评分。

2 结 果

所有患者获4～24个月随访，平均时间7个月。按HSS2评分标准评分，最低分84分，最高分100分，平均分大于96分。其中分类平均分：保守治疗96分，螺钉内固定100分，钢针内固定98分，桡骨头切除90分，钢板内固定93分。优良率达100%。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

图1 MasonⅣ型桡骨头骨折术前X线片

图2 MasonⅣ型桡骨头骨折术后X线片

对于MasonⅠ型，大多采用保守治疗石膏外固定或骨折后不用外固定或短期内应用（固定时间3～10d），早期进行关节活动。对于需要手术的桡骨头骨折，一般处理方法是：MasonⅡ型予以内固定，MasonⅢ型行桡骨头切除或假体置换，MasonⅣ型治疗原则是尽可能地复位固定桡骨头以恢复肘关节的稳定。但采取内固定治疗方法的前提是手术能够提供足够强度的固定，允许早期活动而不用担心骨折移位或坏死［1］。MasonⅢ、MasonⅣ型骨折内固定难以达到关节内骨折所需的坚强内固定并早期功能锻炼，故有了桡骨头切除术或人工桡骨头置换手术。但在内侧副韧带断裂的情况下，切除桡骨头会造成肘关节的严重外翻继而带来肘关节的无力和疼痛。有学者认为，当内侧副韧带完整时，单纯切除桡骨头肘外翻角度仅增加1°；而内侧副韧带断裂时切除桡骨头，肘外翻角度平均增加7.6°。肱尺关节内侧间隙增宽1.51mm，肘关节明显不稳定。国外学者认为大于桡骨头面积2／3的移位骨折以及桡骨头粉碎骨折均应早期进行桡骨头切除术。桡骨头切除术在一定范围内可以采用，但应严格掌握其适应证。对合并肘关节脱位或内侧副韧带损伤者，不宜采用简单的单纯桡骨头切除术。桡骨头切除后向近端移位的发生率高达20%～90%，假体置换可以防止这些并发症的发生。不过，是否假体置换还取决于患者的年龄、经济条件、对肘部及腕关节力量的要求等因素。生物力学实验证实自体桡骨头能提供更有效的稳定作用，桡骨头假体安放不当会造成肱骨小头前方关节面磨损并限制屈曲活动。回顾手术病例我们发现。

3.1 桡骨头的粉碎骨折很难达到坚强内固定并允许早期功能锻炼 作者采用直径1.2mm钢针内固定并钢针头折弯埋头，或采用直径1.5mm钢针内固定并钢针尾留置于皮肤外。或2.0mm螺钉固定桡骨头关节面，或掌指骨钢板内固定。除感觉内固定稳定，都辅以石膏托背侧屈肘90°外固定，3周拆石膏行肘关节功能锻炼。桡骨头血运丰富，骨质为松质骨，生长良好。有1例X线片显示骨折不完全骨性愈合的，也无明显疼痛，功能恢复也佳。

3.2 外固定的时间不宜太长 梅国华等［2］认为，早期肘关节活动可显著提高MasonⅠ、Ⅱ型桡骨小头骨折后肘关节的功能。肘关节制动时间超过1周就可导致肘部僵硬。回顾我院病例，内固定后石膏固定时间为3周，3周拆石膏行肘关节功能锻炼，按HSS2评分优良率达100%，无一例肘部僵硬。考虑手术骨折复位清理断端淤血后有利于减少骨化性肌炎等导致僵硬的因素，我们认为3周内的石膏外固定对肘关节的功能影响有限。

由于内固定较细，钢针及螺钉时间长易折断不易取出，我们要求患者如欲取内固定，在术后3个月较适宜。早期我们交待患者半年到1年取内固定，多例患者发生桡骨头内螺钉断裂不能完全取出的情况。

3.3 桡神经损伤的问题 我们术中将前臂置于旋前位，如只暴露桡骨头、颈骨折处行螺钉或钢针固定，无需显露桡神经深支，且操作简便安全。如果要行钢板内固定，则要考虑显露并部分游离桡神经深支，或将钢板放置于桡骨头后外侧的手术安全区内（前臂完全旋后时，桡骨外侧近段显露的最短安全范围为2.2cm；前臂完全旋前时，桡骨外侧近段显露的最短安全范围为3.8cm），以钢板不妨碍肘关节活动为宜。桡神经深支较细，需仔细小心游离。上钢板时也要小心牵开肌肉，防止损伤神经。我院曾有1例MasonⅣ型骨折采用掌指骨钢板内固定的病例，术中牵拉过度，致桡神经深支损伤，术后碗、手指背伸功能障碍。经甲钴氨、维生素B1、维生素B6、地巴唑四联营养神经的口服药物治疗并随访，功能于两个多月后恢复。

3.4 对于MasonⅢ型骨折 MasonⅢ型骨折的定义是“严重的桡骨头粉碎骨折或桡骨颈骨折，无法重建”。我们认为“无法重建”也是一个相对的概念。我们临床中遇到有桡骨头碎为3、4块以上的，只要有3～4块骨块足够大，能占关节面的2／3以上，我们仍然尽力拼凑，用直径2.0mm螺钉固定几个大的骨块，用钢针或钢板将桡骨头颈固定，太碎的太小的骨块弃之不用，后期随访证明通过积极的锻炼，功能恢复好，骨折愈合效果也好。

3.5 注意MasonⅣ型骨折和“恐怖三联征”的关系 “恐怖三联征”是指肘关节后脱位伴桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折。对于Mason分型，“恐怖三联征”属于MasonⅣ型。早期因认识不够，治疗效果差。有些医生将其单独提出研究，强调术前评分预测手术效果，建议手术恢复骨性解剖结构，仔细修复关节软组织，术后尽早功能锻炼，最大限度恢复关节功能［3］。此外，MasonⅣ型还包括合并内侧副韧带损伤、尺骨鹰嘴骨折等。

总的来看，切开复位内固定组的疗效优于桡骨头切除组或不予治疗组，损伤程度较轻者的内固定疗效优于损伤程度较重者。我院6年的病例统计下来，只有1例采用桡骨头切除术处理，平均分也是最低的，故支持切开复位内固定。我院桡骨头切除术病例少或许与收治患者中高能量损伤者少有关。李恒超等［4］认为，MasonⅢ型或Ⅳ型桡骨头骨折行切开复位内固定可以获得比桡骨头切除术更好的肘关节活动度、肘关节功能、日常生活功能及患者满意度，建议此类患者优先选择切开复位内固定治疗，尽量重建或修复桡骨头。

内固定治疗总体效果好，即使失败，还有补救措施。我院病例中仅有1例骨折线未完全消失，但HSS2评分亦为优。一项针对56例桡骨头骨折（包括复杂的粉碎性骨折）的研究显示，骨折不愈合以及内固定失效的发生率达17%［5］。一些患者虽然旋后、旋前以及伸肘功能轻度受限，但是日常生活不受限制［6，7］。在固定失败的病例中，重建的桡骨头可起到间置物的作用，二期切除桡骨头后也能取得良好的效果，不妨碍功能。

［1］邱贵兴.骨科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2010：151.

［2］梅国华，张长青，罗从风，等.MasonⅠ、Ⅱ型桡骨小头骨折非手术治疗的比较研究［J］.中华手外科杂志，2005，21：151－153.

［3］王一民，江正康，黄醒忠，等.肘关节“恐怖三联征”的术前评估与手术治疗［J］.实用骨科杂志，2012，18（9）：828－829。

［4］李恒超，杨明，付中国，等.切开复位内固定术与桡骨头切除治疗桡骨头骨折的疗效比较［J］.中华创伤杂志，2011，27（10）：905－908.

［5］Ikeda M，Yamashina Y，Kamimoto M，et al.Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low－profile miniplates［J］.J Bone Joint Surg（Br），2003，85（7）：1040－1044.

［6］Kuchle R，Habermann B，Hessman M，et al.Indikation und Ergebnisse nach Radiuskopfprothesen［J］.Trauma Berufskrankh，2003，5（1）：35－40.

［7］King GJ，Evans DC，Kellam JF.Open reduction and internal fixation of radial head fractures［J］.J Orthop Trauma，1991，5（1）：21－28.