鹰嘴骨折手术治疗与并发症分析

孙俊，杨柳青

（安徽宿松县中医院骨科，安徽 宿松 246501）

尺骨是一个表浅的骨性结构，容易受伤，故尺骨鹰嘴骨折在临床上比较多见，对其手术治疗方法较多，但疗效不一。安徽宿松县中医院骨科自2004年1月至2011年10月，对153例尺骨鹰嘴骨折行手术内固定治疗。现结合临床资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组153例，男84例，女69例；年龄17～82岁。按Delee分型［1］，Ⅱ型78例，Ⅲ型63例，Ⅳ型12例。张力带钢丝60例，中空螺钉19例，鹰嘴钢板74例。

1.2 手术方法 采用臂丛或气管插管麻醉，尺骨鹰嘴骨折固定方法：a）张力带钢丝组。经骨折近端平行钻入2枚直径2.0mm克氏针穿透对侧皮质，在骨折远端3cm处钻一横孔，穿入10号的钢丝，按“8”字交叉于骨折处，绕过突出的克氏针尾，将钢丝两头拉紧打结，折弯克氏针尾，将尾端打人骨内，并将钢丝压住。b）中空螺钉组。其方法是伸肘位复位后用巾钳临时固定，自鹰嘴顶点分别由近端桡侧向远端尺侧和近端尺侧向远端桡侧钻2根交叉导针，尽量穿破骨折远端骨皮质，至少要1枚螺钉穿透对侧皮质，用空心钻沿着导针的方向钻一螺钉通道后测深，拧入合适长度的直径4.5mm中空螺钉，确定有螺纹固定于远端骨皮质后拔出导针。c）鹰嘴钢板组。先用可吸收线或螺钉固定较大的骨块，将骨折复位后用巾钳或克氏针临时固定，钢板置于鹰嘴后嵴侧，先拧入钩端螺钉使断端加压，但注意避免螺钉穿入鹰嘴软骨面，再拧入其余螺钉，确定固定稳固。

2 结 果

根据术后6个月肘关节功能、X线表现，参照Broberg等［2］评定标准进行综合评价，肘关节伸屈活动：优，正常或伸屈活动比健侧差5°以内；良，较健侧减少20°以内；可，肘关节伸屈活动保留45°；差，关节僵直或强直。前臂旋转功能：优，正常；良，受限不明显；可，保留50%；差，受限显著。疼痛：优，无；良，无；可，微痛；差，疼痛。其中张力带钢丝组优良率为86.7%，中空螺钉组优良率为89.5%，鹰嘴钢板组优良率为95.9%。153例随访1～3年，平均1.2年。共发生术后并发症27例，其中克氏针张力带22例：克氏针松动、滑脱引起皮下滑囊、破溃15例，切口引起感染2例，关节面不平整3例（引起功能障碍2例），骨片游离1例（固定游离骨片克氏针拔出，引起骨片游离、关节面不平整，功能障碍，再次手术），钢丝断裂引起骨折移位1例（钢丝疲劳断裂内固定失效，引起断端重新移位，功能障碍，再次手术），并发症发生率36.7%。中空螺钉2例：螺钉松脱1例（螺钉过短加压引起骨质劈裂，导致内固定失效，功能障碍，再次手术），关节面不平整1例，并发症发生率10.5%。鹰嘴钢板3例：感染2例，骨片游离1例（术后早期功能锻炼，引起骨片游离、关节面不平整，功能障碍，再次手术），并发症发生率4.05%。其中再手术治疗中张力带组2例，中空螺钉组1例，钢板组1例，经再次手术后所有骨折均临床愈合。通过应用医学统计卡方检验分割法分析，对于Ⅱ型骨折，三种治疗方法的骨折例数与并发症例数行t检验，结果P＞0.05，差异无统计学意义（见表1）；而对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，张力带及鹰嘴钢板两组治疗方法比较P＜0.05，差异有统计学意义（见表2）。典型病例影像学资料见图1～4。

表1 Ⅱ型骨折疗效、优良率、并发症发生率比较±s）

表1 Ⅱ型骨折疗效、优良率、并发症发生率比较±s）

组 别 n 并发症（例）功能评定（例）优良可差优良率（%）并发症发生率（%）36 9 30 5 1 0 97.2 25中空螺钉 19 2 15 2 1 1 89.5 10.5鹰嘴钢板 23 0 21 2 0 0 100 0注：三种治疗方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05）张力带钢丝

表2 Ⅲ、Ⅳ型骨折疗效、优良率、并发症发生率比较（±s）

表2 Ⅲ、Ⅳ型骨折疗效、优良率、并发症发生率比较（±s）

组 别 Ⅲ型 Ⅳ型 并发症（例）功能评定（例）优良可差优良率（%）并发症发生率（%）21 3 13 10 7 3 4 80.9 61.9鹰嘴钢板 42 9 3 36 12 2 1 94.1 5.88注：两种治疗方法比较，差异有统计学意义（P＜0.05），张力带钢丝鹰嘴钩钢板组优于张力带钢丝组

3 讨 论

3.1 尺骨鹰嘴的解剖及生物力学特点 因尺骨鹰嘴止点为肱三头肌，而冠状突为肱肌的止点，因此尺骨鹰嘴关节两侧为压力侧、背侧为张力侧。尺骨鹰嘴骨折通常为直接、间接暴力致伤，直接暴力常致横断或粉碎性骨折，而间接暴力多由肘关节屈曲位时附着于尺骨鹰嘴的肱三头肌猛烈收缩，造成尺骨鹰嘴撕脱骨折，多为斜形或横形骨折，除尺骨鹰嘴尖撕脱骨折外，大多数病例为骨折线波及半月状关节面的关节内骨折［3］。骨折后肘关节正常解剖关系被破坏，骨折远、近端分别受到附着的屈伸肌收缩牵拉作用，失去生物力学平衡，故肘关节屈伸时骨折很容易发生分离移位。所以我们认为在尺骨鹰嘴骨折的固定中应注意：a）结合骨折端的应力特点，内固定物应牢固固定于张力侧，因骨折以肱骨滑车为支点，屈曲时将张应力转变为压缩力，从而增加骨折固定的稳定性，并可在骨折前缘防止间隙出现。以防骨折背侧张开，使骨折端分离移位。b）骨折端为关节内骨折，要求尽量解剖复位，坚强固定，早期行肘关节主动功能锻炼。

图1 术前侧位X线片示鹰嘴骨折

图2 鹰嘴骨折术后正侧位X线片

图3 术前侧位X线片示鹰嘴骨折

图4 鹰嘴骨折术后正侧位X线片示骨折位置佳、尺骨远端合并骨折石膏固定

3.2 内固定材料的选择 我们通过对27例手术并发症分析，发现钢丝、克氏针较中空螺钉和钢板易发生断裂、折弯，甚至切割再骨折；克氏针直径一般选择2.0～2.5mm，太粗其尾端难以折弯卡入骨折，顶压肘后皮肤引起疼痛，甚至刺破皮肤引起感染，太细则使其固定的强度和稳定性受到影响［4］。鹰嘴为松质骨，且大多为撕脱骨折，近端骨片相对不大，而中空螺钉相对钢丝和克氏针而言其直径较大，一般在4.5～6.5 mm之间，由于尺骨鹰嘴的厚、宽度有限，行内固定置钉时对钉道的技巧要求较高，应尽量避免多次置钉引起内固定不牢固，造成内固定松动、滑脱，在加压过程中使骨折近端骨质变形。鹰嘴钢板设计的固有形状接近于尺骨鹰嘴的生理状态，可以提供更为牢固的稳定性，但费用相对较高。我们认为对于横断、短斜形骨折，三种内固定方法均可，而对长斜形骨折、粉碎性骨折、骨质疏松的老年患者和二次手术的患者，应首选鹰嘴钢板固定。因鹰嘴钢板为骨折早期提供了更坚强的固定，术后可早期行肘关节功能锻炼，可减少术后关节功能障碍。本组患者中有1例严重粉碎性骨折内固定选择克氏针钢丝张力带致关节面复位不平整，固定不牢固导致骨折移位，再次改行钢板内固定后治疗成功。因此，我们认为骨折解剖复位是防止关节不稳及预防骨关节炎及其他并发症的前提条件，对于具体患者应根据具体受伤机制、骨折特点选择合适的内固定方法，保证骨折端解剖复位，固定可靠。

3.3 减少术后并发症的术中操作

3.3.1 克氏针张力带组 克氏针容易松动、旋转、滑出，引起局部皮肤触痛、滑囊、破溃，形成窦道，甚至感染等问题［5，6］。我们认为把位于尺骨鹰嘴冠状面尺桡侧的1／3与矢状面背侧的1／3交点作为克氏针进针点，平行进针，不交叉，且穿透远端皮质。因鹰嘴骨质较厚，可避免引起撕脱，同时两进针点间距相等使受力均匀，根据力学杠杆原理，尺骨鹰嘴背侧是张力侧，故骨折端固定越靠后侧固定，张力越大，越牢靠。克氏针穿透对侧皮质增加其稳定性，在钢丝穿过针尾时用硬膜外套管针使钢丝紧贴骨面，再将钢丝两头打结拧紧。因硬膜外套管针易把持，进针方向和深度容易掌握，可避免对肌腱的损伤，钢丝紧贴骨面可避免后期功能锻炼对肱三头肌的压迫和切割，使钢丝松动、断裂。对针尾处理应向掌侧弯曲，再敲向髓腔使尾端少许压入鹰嘴，增加骨对克氏针的握持力，防止出现克氏针游走滑脱及功能锻炼中针尾刺激软组织形成滑囊甚至刺破皮肤而感染，也可避免钢丝脱出致张力带自动解除。

3.3.2 中空螺钉组 主要并发症为螺钉滑脱、断裂、骨质劈裂。由于螺钉有加压功能，骨折端压缩使鹰嘴变短，肘关节活动轨迹异常，且螺钉过短、过细、多次置钉及骨折远端没有足够长度的螺纹等对骨折远端的把持力不够，使螺钉松脱，也可由于应力集中，导致螺钉断裂。本组病例中有1例患者因螺钉偏短且近端骨质因加压破裂，功能锻炼时螺钉松动、滑脱，骨折重新移位，再次改用钢板内固定。针对这些，我们在术前应对螺钉的粗细、长短、钉道进行合理安排，一般选择2枚直径4.5mm半螺纹松质骨加压螺钉，钉尾加用垫片可有效防止鹰嘴因加压导致的劈裂及压缩，两进钉点周围组织用电刀纵行暴露，使垫片紧贴骨质，避免肌腱损伤及功能锻炼时导致内固定松动。

3.3.3 鹰嘴钢板组 因尺骨鹰嘴后侧局部软组织少，而张力侧为后侧，所以钢板直接位于皮下，易刺激切口渗出，有局部不适感，术中软组织剥离范围较其他两组大。钢板侧存在应力遮挡，引起骨皮质变薄，在取出内固定后骨质强度减弱，增加了取出内固定后再骨折的风险。Ring等［7］认为应将钢板放置在尺骨背侧后方嵴上，而不能放在内侧或外侧缘，这样可以使钢板起到类似张力带的作用，否则可能发生螺钉松动导致骨折重新移位。对此我们采取的解决方式为：a）根据骨折类型、力学特点合理选择内固定材料。b）手术切口设计轻度弧向桡或尺侧（根据第三骨片移位方向），可避免放在背侧后嵴上的钢板直接位于切口正下方，以减少刺激，以免切口未一期愈合时内固定外露，不利于伤口愈合。如：合并尺骨冠突骨折应将切口偏向桡侧直视下复位冠突骨折。c）术中尽量减少剥离软组织及骨膜，强调适当暴露即可。d）术后待骨折愈合后尽早取出内固定材料。

3.4 术后康复锻炼 关节骨折手术治疗的目的为获得良好的关节功能，而早期功能锻炼是获得关节良好功能的必要条件，只有坚强的内固定才能早期功能锻炼，故术后功能康复的优劣，取决于骨折类型和内固定方法的选择，但骨折最终的临床效果与术后康复训练密切相关。若内固定可靠，不用外固定，能早期功能锻炼，则肘关节功能恢复优良率可达95%以上。选择张力带钢丝、中空螺钉，术后一般需辅以石膏托外固定4周，尤其张力带的松紧度需把握适中，过松可导致骨折块在肱三头肌的牵拉下发生移位或分离，过紧则切断肘关节周围肌腱或韧带等软组织，导致内固定失效［8］，在此期间仅能行肱二、三头肌等长收缩练习。在克氏针张力带组中，有1例患者因早期功能锻炼，引起骨片移位、游离，只能行再次手术治疗；而选择鹰嘴钢板固定，符合生物力学的要求，除严重粉碎性骨折外，均可于术后当天行主动握拳、伸指、伸腕、屈腕等活动，2～3周后主动行肘关节屈伸活动，增强肌力，防止肱三头肌与关节囊挛缩和纤维组织的黏连，对于减少术后并发症，尽早恢复肘关节功能有着重要的意义。锻炼应循序渐进，持之以恒，避免暴力锻炼，防止被动强力牵拉而使骨折端移位。适当而有效的功能锻炼，不但不会出现骨折被拉移位，反而会促进骨折愈合和功能的恢复。

综上所述，尺骨鹰嘴骨折手术内固定方法，应尽量符合人体生物力学要求，根据骨折不同类型选择不同手术方式，尽量选择稳定性和生物相容性较好，固定牢固，既可达到牢固固定的目的，又能满足早期功能锻炼，减少术后并发症，尽快恢复肘关节功能的需要。我们认为，对鹰嘴Ⅱ型骨折三种内固定无明显差异，克氏针张力带经济实惠的同时并发症却相对多，而钢板费用相对高但并发症相对少；而对于Ⅲ、Ⅳ型骨折鹰嘴钢板具有张力带和空心钉无可比拟的优势，应为临床治疗首选。

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