超声在诊治肠梗阻中的临床价值

苏芬莲 蒋卓晋 陈小勋 陶宗欣 许 杨 杨稀月

(广西医科大学第八附属医院1超声科;2胃肠外科，贵港市 537100)

肠梗阻临床常见，处理不及时可并发肠穿孔、休克，甚至死亡［1］。故早期诊断肠梗阻，明确肠梗阻病因、部位及是否并发肠绞窄，对及时确定治疗方案尤为重要。腹部X线检查曾被认为是诊断肠梗阻的首选方法，但诊断符合率低，难于满足临床需要，促使人们将腹部超声、螺旋CT应用于临床诊治肠梗阻。我院自2005年1月起采用腹部超声辅助诊治肠梗阻，取得良好效果。现分析269例患者的临床资料，以探讨超声在诊治肠梗阻中的临床价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2005年1月至2012年6月在广西医科大学第八附属医院行手术治疗且术前均行腹部X线平片(下称 KUB)、超声、螺旋 CT(简称 CT)检查的269例肠梗阻患者，其中男 157例，女 112例，年龄3～95岁，平均(41．8±14．2)岁。有手术史172例，无手术史97例。

1．2 方法

1．2．1 KUB检查 常规拍照，站立位腹部X线平片，部分患者加照卧位片，由有经验的放射科、胃肠外科医师共同阅片。

1．2．2 超声检查 术前使用Siemens Sonoline G60s超声诊断仪，术中使用Esaote Mylab Fine超声诊断仪，探头频率3．5 ～7．5 MHz。观察指标:肠腔大小、肠管形状、肠壁厚度及层次、肠蠕动快慢、肠腔内积液情况、肠壁血流量的范围和程度、肿块特征，肠间积液的量和性状。检查顺序:先自右上腹按顺时针方向连续不间断地扫查全腹，再沿扩张肠管追踪，寻找梗阻部位。由有经验的超声科、胃肠外科医师协同完成检查。

1．2．3 CT检查 全腹平扫加增强扫描，由有经验的CT诊断医师及胃肠外科医师分析其影像学表现。

1．2．4 超声辅助治疗 行腹腔镜手术治疗的粘连性肠梗阻患者，手术前再次由有经验的超声、胃肠外科医师共同对患者行超声检查，明确扩张肠管所占据的主要腹部区位、肠管粘连腹壁的部位，初步判定穿刺孔位置。在术中超声实时监测下直接造气腹及进穿插器(联合组32例)。手术组则采用开放性造气腹(41例)。

1．3 统计学处理 使用SPSS 19．0软件，计数资料采用χ2检验。P＜0．05认为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 检查结果 KUB、超声、CT在诊断肠梗阻、梗阻部位及病因、肠绞窄的符合率比较差异有统计学意义，超声与CT的符合率相当，优于KUB组。详见表1。

表1 KUB、超声、CT的检查情况比较

2．2 治疗结果 腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻患者73例，手术组41例、联合组32例。两组手术开始至行腹腔镜探查时间、观察孔长度比较差异有统计学意义，联合组优于手术组，详见表2。

表2 2组治疗结果情况比较

2．3 并发症 手术组观察孔愈合不良3例，其中1例并发疝。联合组观察孔愈合不良1例，小肠浆膜层刺伤1例(术中镜下修复)，总并发症发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

肠梗阻是临床常见的急腹症，起病急、变化快，需要早期作出正确的诊断和处理。任何原因所致延误手术，可能导致肠绞窄、穿孔、休克，重至死亡。因此，临床医师不仅要明确有无肠梗阻，更要明确梗阻部位、病因及梗阻程度，以选择最适合该患者当时情况的治疗方案。确定合适的手术时机及手术方式对患者的预后有重要的意义。手术过程还要尽可能减少手术对患者的创伤，减少术后再粘连的发生率。

3．1 超声在诊断肠梗阻的意义 临床上曾将KUB广泛应用于诊断肠梗阻。由于腹部组织器官的解剖结构特点，导致KUB的影像学表现为各种腹部组织影像重叠。KUB诊断肠梗阻是基于肠腔内积气显示扩张的肠管，但肠梗阻早期表现是肠管先积液而无积气或积气少，加上X线的分辨率低，能提供的信息有限。这些特点导致KUB诊断肠梗阻的符合率低，特别是难以诊断肠梗阻病因、部位、是否肠绞窄［2，3］，难于满足临床要求。在发生肠梗阻的早期，超声就可发现开始积液的肠管，结合肠蠕动改变，早于KUB检查提示肠梗阻［4］。在无回声的肠腔积液的良好透声窗下，肠壁结构、黏膜皱襞、回盲瓣及肠腔内容物均可清晰显示，甚至可看到梗阻病灶，如粪石、肿瘤等。本组资料中KUB、超声、CT诊断肠梗阻的符合率达到 70．26%、93．31%、96．65%，诊断梗阻部位符合率 54．64%、73．61%、80．30%，超声、CT 诊断肠梗阻及梗阻部位的效果相当，优于KUB。

完全性及绞窄性肠梗阻是手术探查的指证［1］，循扩张的肠管探查到受挤压变窄肠内容物不能通过的肠段，是判断完全性肠梗阻的重要依据。如超声探查发现肠壁水肿增厚，肠蠕动减弱或消失，肠壁彩色血流信号减少或无血流信号，腹腔积性暗区明显增多且暗区内见密集光点，提示绞窄性肠梗阻的可能。可见，超声能给临床医师对确定肠梗阻的手术指证提供有价值的影像学资料。

对肠腔积气多积液少这一类型的肠梗阻，结合CT检查可减少误诊和漏诊的几率。CT不受腹腔条件限制，不受医师阅片水平影响，能清楚显示梗阻肠段及其系膜、腹膜腔的解剖结构及关系，对诊断肠梗阻、梗阻部位和病因价值大。如CT扫描发现肠壁厚度大于5 mm，相应肠系膜弥漫性或局限性充血肿胀、模糊，血流灌注减少或停止、大量腹水等，提示绞窄性肠梗阻，也能为临床医师诊治肠梗阻提供有价值的影像学资料。

3．2 超声在诊断肠梗阻病因的意义 引起肠梗阻的病因有粘连、肿瘤、肠套叠、粪石、肠系膜血管病等［1］。超声检查粘连性肠梗阻可提供直接和间接的影像学依据。其声像图特征［5］是肠壁与肠壁或与腹壁相贴，深吸气或肠蠕动时，粘连的肠壁与腹膜无分离;肠壁、肠系膜增厚时见带状强回声粘连带;扩张扭曲的肠管，并可见扩张与狭窄肠管相间;蠕动活跃的肠管呈“钟摆样”或双向运动。肿瘤是引起肠梗阻的常见原因，梗阻时肠腔积气、积液，难以行肠镜检查。超声循扩张的肠管追踪到变窄处，可发现呈“假肾征”或“靶环征”声像图的肿瘤。肠套叠横断面声像图表现为“同心圆”或“靶环征”，纵切面呈“假肾征”或“套筒征”，成年患者还可能发现小肠肿瘤或息肉。粪石表现为肠腔内不均质的强回声团。多普勒超声可直观发现肠系膜血管的血流情况，是诊断肠系膜血管血栓、梗死的有效手段。

肠梗阻的CT影像学表现是扩张的肠管积气、积液或肠管狭窄呈鸟嘴征，肠系膜增厚，肿瘤、粪石、粘连带等均可发现。对于肠管过度积气患者，检查效果优于超声。本组资料中KUB、超声、CT诊断肠梗阻病因符合率分别 36．06%、66．54%、81．78%，KUB 组与超声组相当，优于KUB。温赐祥等［2］也得出相同的研究结论。与超声比较，CT检查操作复杂、繁琐，费用高，有射线伤害，在一定程度上限制了其在临床的使用。

3．3 超声在肠梗阻监测中的意义 对于外科医师来说不仅要诊断肠梗阻，更重要的是确定肠梗阻程度，手术必须在肠绞窄发生前进行［1］。血性排泄物或腹水、弥漫性腹膜炎是肠绞窄的标志，如消极等待到出现这些症状才行手术，对于外科医师是严重的失职。此时，休克、死亡等并发症的发生率将明显增高［6］。

要准确判断手术时机，必须充分了解病情。行超声动态观察肠梗阻患者，如发现肠壁明显变厚、结构变模糊、血流信号变少或无，肠蠕动由强变弱或消失，腹腔液性暗区明显增多，需警惕发生肠绞窄的可能。不全性肠梗阻患者，肠管由动态变为静态，肠间出现不规则液性暗区，提示病情恶化，应中转手术。本组资料中3组诊断肠绞窄符合率分别是 32．08%，69．81%、80．19%，超声组与CT组相当，优于KUB组。可见，CT也可监测肠梗阻的变化情况，指导外科医师为患者制订合理的治疗方案提供有效的影像依据。但CT操作复杂、费用高、放射线伤害的特点，难于作为常规的监测手段。

3．4 超声在治疗肠梗阻中的意义 腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的疗效优于开腹手术［7］，但手术的难点在于造气腹或造观察孔时有引起肠穿孔可能。笔者经验，结合超声可在一定程度上解决这个令外科医师头痛的问题。术前检查，在肠蠕动或嘱患者在深吸气时，粘连的肠壁与腹膜无分离现象，提示该处腹膜与肠段粘连紧密，不宜造穿刺孔;超声检查发现肠道明显扩张区域，也不宜选择为第一个穿刺孔的位置，再选择距原手术切口6 cm以上部位，结合术中超声实时监测可直接造气腹，再根据肠粘连范围、程度选择其他操作孔。本组资料中32例患者直接造气腹成功，明显节约了手术时间，但有关并发症发生率并不比开放性造气腹高。

手术后腹腔再粘连的发生与腹膜的创伤程度关系密切，加强对腹膜的保护是减少术后粘连复发的有效措施之一［8］。本组资料中联合组观察孔长度短于手术组，提示对腹膜的创伤程度更小，理论上说术后并发粘连的机会也会小。

综上所述，超声诊断和监测肠梗阻具有符合率高、简便、价廉、无创伤、无辐射、可重复等优点，易为患者和术者接受。只要超声医生与胃肠外科医师紧密合作，结合临床特点仔细检查，可诊断肠梗阻及梗阻部位、病因，适时判断肠绞窄，为制定最适合该患者的治疗方案提供可靠的影像学依据。对于积气型肠梗阻，超声结合KUB可提高诊断符合率，结合CT可提高梗阻部位、原因、肠绞窄的诊断符合率。腔镜结合超声治疗粘连性肠梗阻可明显提高疗效，值得临床推广使用。

［1］ 吴在德，吴肇汉．外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2010:456－457．

［2］ 温赐祥，陈雪松，梁志勇．超声、腹部X线平片、CT3种影像检查在肠梗阻诊断中的价值比较［J］．广西医科大学学报，2009，26(4):558 －559．

［3］ 谭少庆，张捷．64层螺旋CT、超声及X线诊断肠梗阻的临床对比分析［J］．医学影像学杂志，2011，21(7):1052－10544．

［4］ Hata J，Kamada T，Haruma K，et al．Evaluation of bowel ischemia with contrast enhanced US:initial experience［J］．Radiolog，2005，236(2):712 －715．

［5］ 王光霞，王 伟，李 佟．粘连性肠梗阻的超声诊断［J］．中国中西医结合外科杂志，2006，12(3):201－203．

［6］ 伍晓汀，周 勇．肠梗阻的手术治疗时机［J］．中国实用外科杂志，2008，(9)28:695 －696．

［7］ 陈小勋，周永醇，张兆明，等．腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻［J］．中华普通外科杂志，2010，25(11):924－925．

［8］ 朱维铭．肠梗阻的手术治疗［J］．中国实用外科杂志，2008，28(9):692 －694．