Prolift全盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂的临床研究

吴玉英 赵仁峰 陈昌益

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021)

随着经济水平的提高及老龄化社会的到来，人们对健康和生活质量的要求日渐提高。盆底损伤和功能减退造成的盆腔脏器脱垂严重影响中老年妇女的身体健康和生活质量。近年来，女性盆底重建术的应用渐广，具有并发症少、创伤小等特点，在临床上受到越来越多的重视［1］。Prolift全盆腔修复系统是基于盆底解剖的整体理论，从前、中、后盆腔全面兼顾的理念设计新型补片材料，其整体修复、微创、补片、引导器械适用方便等特点已有较多报道［2］。我院收治27例不同类型、不同程度的盆腔器官脱垂患者，采用美国强生公司的prolift盆底修复系统对其进行全盆底重建术，现将临床应用情况和术后近期效果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 我院妇科2011年1月至2012年8月共收治27例不同类型、不同程度的盆腔器官脱垂患者，自愿要求使用prolift修复系统对其进行全盆底重建术。患者年龄53～88岁，中位年龄70岁，孕次3～10次，平均孕次(4.89±2.15)次，产次1～8次，平均产次(3.41±2.02)次，有23例患者均有2次以上生产史。27例均为绝经后发生盆腔脏器脱垂。合并其他疾病情况:合并高血压病有6人次，合并腰椎疾病2人次，合并脂肪肝2人次，合并糖尿病4人次，合并高血脂5人次，合并脑血管疾病2人次。合并其他疾病者有手术史情况:甲状腺疾病手术2例，胃出血行胃部分切除术1例，合并卵巢囊肿手术2例(单侧卵巢囊肿1例，双侧卵巢囊肿2例)，因子宫脱垂和阴道前后壁脱垂行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术1例，合并子宫肌瘤行全子宫切除术4例和次全子宫切除1例。

1.2 分期评估 27例患者盆腔脏器脱垂评估于术前行妇科检查并采用国际节制协会1996年公布的POP-Q分类法［3］，详见表1。

表1 27例患者盆腔器官脱垂分度情况

1.3 术前情况 术前压力性尿失禁2例(占7.4%)，术前1例合并有尿道肉阜(占3.7%)，术前子宫前壁有23cm×20cm的肌瘤1例(占3.7%)，术前尿频、尿急2例(占7.4%)。

1.4 术前准备 术前所有患者常规行心电图、胸片、血尿常规、凝血功能等检查。因盆腔脏器脱垂患者多是中老年妇女，常合并一种或多种并发症，根据不同患者的并发症情况术前对应做相关的特殊检查，做好充分准备。所有患者根据阴道是否红肿或合并阴道炎的情况术前1～2周均用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，2次/d，每次坐盆后阴道涂敷雌三醇软膏以改善阴道环境，2次/d。术前1 d口服磷酸钠盐口服液或1－2－3液灌肠和术晨清洁灌肠。

1.5 手术步骤 27例患者根据曾经是否子宫切除、是否合并有其他疾病以及是否伴有压力性尿失禁，其手术方式不完全相同:单纯的全盆底修复盆底重建术20例，全盆底修复盆底重建术+阴式全子宫切除术4例，全盆底修复盆底重建术+尿道肉阜切除术1例，曾经次全子宫切除病史患者本次行宫颈切除+尿道折叠术+全盆底修复盆底重建术1例，尿道折叠术+全盆底修复盆底重建术1例。未行全子宫切除术者主要手术步骤:麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺无菌手术单，再次消毒阴道及宫颈，留置双腔尿管并接尿袋。充分暴露及拉伸阴道前壁，于阴道膀胱前方及侧方间隙注射生理盐水使阴道壁呈膨隆状态，沿中线切开阴道前壁组织，钝性或锐性分离阴道前壁及两侧壁间隙，分离间隙深度能明确触及盆筋膜腱弓走行区域为宜。于尿道外口水平线与双侧股阴皱褶线交界点作4 mm切口，双侧于上切口外旁1 cm及下2 cm部再作切口。先行左侧方穿刺，在食指触摸引导下，穿刺套管针先经上方切口穿入，于耻骨后方约1.5～2.0cm区域盆筋膜腱弓穿出，顺利置放导线，穿刺导管针再经下方切口穿入，经同侧坐骨棘稍外上方盆筋膜腱弓穿出，顺利置放导线，同法处理右侧相对组织。注意观察尿色情况。取出网片，依患者个体情况行修剪，依次经套管将网片铺入膀胱阴道间隙，将网片上下缘4号丝线缝扎固定于相应创面，调节吊带末端使网片平整，用2/0薇荞线间断缝合，将网片固定于尿道下沟和宫颈前唇的筋膜上，生理盐水冲洗创面，用1/0薇荞线连续缝合阴道前壁切缘。暴露阴道后壁，于阴道后壁后穹窿顶端及后壁膨出最低点，同前壁方法注射水垫、剪开及分离后方、侧方间隙，推离直肠及触摸骶棘韧带走行。双侧于肛门水平外侧旁开及下方各3 cm处作4 mm切口，套管针先经左侧切口穿入，经坐骨棘稍内侧方骶棘韧带穿出，顺利置入导线，顺利置入网片，调整网片，顶端用2/0薇荞线缝扎固定网片，生理盐水冲洗创面间隙，1/0可吸收线由里及外方向连续缝合阴道后壁，近下方切口部，将宫颈及后穹窿送入阴道至理想位置后修剪多余网片组织，继续连续缝合后壁切缘，肛诊无异常，阴道放置碘仿纱条则结束手术。合并尿道肉阜的患者在完成上述步骤后用电刀将尿道口肉阜根部切除，电凝止血。曾经或本次子宫切除术再全盆底重建术者手术步骤:先行常规阴式全子宫切除术，需要剪除前、后补片连接部过多网片，之后再用不吸收丝线缝合连接，连接部形成术后之穹窿顶部，其余步骤与前述方法类似。需尿道折叠术患者在放置前路补片前用7号丝线在尿道下沟和阴道横沟之间“U”型缝合2针，其余步骤同前。

1.6 术后处理 术后注意观察患者阴道流血和双下肢活动情况，所有患者术后均予以抗感染至患者体温、血象正常和补液治疗致患者胃肠功能完全恢复，术后48 h取出阴道内放置碘仿纱块。术后长期留置管观察尿量、尿色情况，其中26例留置3～6 d，另1例因术后6 d拔尿管后出现尿潴留，再次置尿管术后14 d再次拔尿管。

1.7 随访 术后首次随访为术后4周，此后每3个月复诊1次，如患者有不适症状则随时复诊。随诊主要观察患者切口愈合否、术前症状消失否、术后性生活情况、术后有否感染和网片有无侵蚀等。

2 结 果

2.1 治疗效果 27例患者均顺利完成手术。术中出血量50～200mL，平均为(96.67±47.96)mL;手术时间65～149min，平均为(96.44±27.49)min。12例患者术后恢复较好，术后最高体温 36.9℃～39.0℃，平均(37.87±0.52)℃。尿管留置时间3～14d，平均(5.52±1.85)d，其中26例术后留置尿管时间是3～6d，术后拔尿管后均排尿顺畅、尿量正常，另外1例术后6 d拔尿管后出现尿潴留，用保守治疗后尿潴留无法改善，予以再次留置尿管，术后7d出院，出院后1周回院拔尿管后测残余尿约45mL。术后患者住院天数5～9d，平均为(6.48±1.01)d。所有患者穿刺顺利，未见血肿、血管和脏器损伤，术后无感染。

2.2 随访情况 27例患者均于术后1月、3月、6月按时随访，随访时间4～22月，平均随访(14.81±6.31)月。26例患者术后妇科检查POP-Q分期各位点均在正常范围，未见脱垂复发，其中1例患者术后11个月出现宫颈过长约9cm，最低点达阴道口处未脱出阴道口外，子宫和阴道前后壁各位点在正常范围，予以腹腔镜联合阴式全子宫切除术+双侧骶主韧带盆壁悬吊加固术，术后随访6个月，妇科检查POP-Q分期各位点均在正常范围。1例患者术后约将近2个月出现性交痛、下腹坠胀，妇科检查无网片侵蚀，予以理疗和对症处理，术后4个月患者自觉症状消失，性生活正常。

3 讨 论

女性生殖器官正常位置的维护依靠盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带的解剖和功能正常。女性盆底功能障碍性疾病包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔器官脱垂、女性压力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题。当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和邻近脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂［4］，包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂。

盆腔脏器脱垂多发生于中老年妇女。随着我国老龄化进程的加快，致盆腔脏器脱垂的发病率有逐年升高趋势，严重影响到中老年妇女的生活质量和身心健康。其临床上治疗的主要手段是进行手术，传统的治疗方法包括阴式子宫切除术及阴道前、后壁修补术，术后复发率较高，约30%的患者因为复发而需要多次手术治疗［5］。近年来，随着对盆底解剖研究的深入，积极纠正盆底支持组织的缺陷、松弛是目前公认的治疗要点。Petros［6］提出的整体理论为盆底功能障碍性疾病的治疗提供了理论依据，强调盆底手术应以解剖恢复达到功能恢复。盆腔脏器脱垂的治疗以阴式全子宫切除及阴道前后壁修补术、悬吊术、韧带固定盆底加固术为主，至目前Prolift全盆底修复系统的应用，人们逐步认识到Prolift全盆底修复系统可以更有效地纠正盆底不同部位的缺陷，器械设计合理，临床医师易掌握，同时微创、复发率低，因此是治疗盆腔脏器脱垂比较好的选择。

本组27例患者手术过程顺利，术中无邻近脏器损伤，术中、术后未发现血肿。其中2例术前有压力性尿失禁，术中Prolift全盆重建术加尿道折叠术，术后尿失禁症状消失。1例术后出现尿潴留，考虑与患者个体体质再加上既往有3次手术史而影响术后恢复。另外，网片悬吊尿道中段的松紧度要适当，太紧可出现排尿困难、尿潴留［7］。1例术后11个月出现复发，分析认为对于子宫脱垂严重或宫颈过长的患者行全子宫切除或宫颈切除也许能减少子宫脱垂的复发率。一般认为网片侵蚀的发生与阴道黏膜的血运、补片张力和感染有关［8］，本组资料未发现网片侵蚀，可能是由于术前充分坐盆、局部用雌激素软膏等处理祛除局部炎症、改善黏膜的血供和厚度，以及术后48 h内予以全身抗炎、局部涂抹雌三醇软膏等处理降低感染发生和改善局部组织血供，也不排除是由于样本小、随访时间短等因素。

综上所述，盆腔脏器脱垂应用Prolift盆底重建术治疗是有效术式，但盆底脏器脱垂患者多为中老年妇女，常伴随或合并其他疾病，根据不同患者制定不同手术方式和手术步骤，其近期临床治疗有效，但目前仍缺乏更大样本、更长期的随诊及更为客观的评价体系，因此，其远期效果及并发症有待于进一步探讨观察。

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