内镜下黏膜切除术在治疗上消化道黏膜病变中的应用▲

沈妍华 姜海行 覃山羽 刘敏之

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

上消化道黏膜病变可以表现为黏膜肿胀、糜烂、隆起等，见于消化道炎症、息肉、黏膜肿瘤、癌前病变、早期癌等。过去单纯内镜下活检取材组织量较少，有时无法获得正确诊断。近年来大量临床研究证实内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)对食管、胃的浅表隆起性病变、黏膜层肿瘤、癌前病变及早期癌等有完整切除的根治效果，同时对于部分内镜下活检难以确诊的黏膜病变，通过切除获取大块标本送病理检查可明确诊断，故EMR是目前诊治上消化道黏膜病变的一种安全、有效的微创方法［1～3］。我院2003年6月至2012年12月采用EMR诊治上消化道黏膜病变119例，疗效满意，现将结果分析如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择我院2003年6月至2012年12月在内镜下诊断为上消化道黏膜隆起型病变患者116例，其中男性50例，女性66例，年龄16～75岁。内镜检查共发现119处病灶，大小0.4cm×0.4cm至7.0cm×2.1cm，超声内镜(EUS)检查明确病变起源于黏膜层，且均未侵犯固有肌层，其中食管病变45处，胃部病变48处，贲门病变19处，十二指肠病变7处。

1.2 器材 Olympus GIF-XQ240，260电子胃镜;超声小探头UM-2R，频率12MHz，UM-3R，频率为20MHz;环扫型超声内镜UMQ-240频率为7.5 MHz;ERBE VIO 200S高频电凝器及APC凝固器，medwork注射针，Olympus透明吸帽，Endo-Flex GmbH圈套器，Cook套扎器，五爪钳，HX-110QR钛夹，Olympus KD-620LR钩型电刀，Hook刀，IT刀。黏膜下液体垫:0.01%肾上腺素液，0.4%美兰溶液，0.4%靛胭脂溶液。

1.3 方法 黏膜下注射液体垫(0.01%肾上腺素液，0.4%美兰溶液或0.4%靛胭脂溶液)2～10mL，直至病灶充分隆起，从四周向病灶中心斜下进针。根据病灶不同情况采用直接圈套法、透明帽法、套扎器法等方法切除病灶，切除标本用五爪钳取出送病理。术后禁食2～3d，常规使用抑酸、补液，酌情使用抗生素，住院观察3～7d予出院。要求所有病例术后1～3个月左右复查胃镜，观察创面愈合情况，根据病理检查结果，酌情6个月至1年后随访有无病灶残留或复发。

2 结 果

2.1 病灶的切除情况 全组116例患者共119处病灶，最小病灶为0.4cm×0.4cm，最大病灶为7.0cm×2.1cm;全组共有116处病灶被完全切除，完全切除率为97.5%。病变的分布构成:十二指肠占5.9%，食管占37.8%，胃占40.3%，贲门占16%。

2.2 病理结果 术后留取所有病变标本送病理检查，其中息肉43处，平滑肌瘤40处，炎症15处，间质瘤9处，早癌2处，类癌2处，黏膜下囊肿2处，早癌、类癌和黏膜下囊肿均分布在胃内。炎性纤维母细胞瘤、淋巴结、异位胰腺、黏膜鳞状上皮乳头状瘤、纤维脂肪瘤、错构瘤各1处共6处，分别分布在胃窦、食管上段、胃窦、贲门、胃窦和胃窦。病变分布情况详见表1。

表1 病理结果与病变部位分布

2.3 黏膜切除标本与活检组织病理诊断的比较 本组有28例患者术前曾行病理活检，其中14例术前活检与术后黏膜切除病理符合，符合率50%;14例术前术后病理不一致，不符合率50%，均依靠切除后大体标本送检方能明确病变性质。详细情况见表2。

表2 EMR术前与术后病理诊断对照表

2.4 并发症 本组119例中有20例(16.8%)发生术中创面出血(其中1例小动脉出血)，分别予0.01%去甲肾上腺素喷洒+冰盐水喷洒、APC烧灼、止血钳电凝、钛夹夹闭等方法均能成功止血，术后有3例(2.5%)发生迟发性少量延迟出血，经内科制酸止血治疗后停止。

2.5 随访结果 术后48例患者坚持门诊随访复查胃镜，随访1～36个月，平均4.5个月，病变黏膜基本愈合，较大者可见瘢痕形成，未见病变残留及复发。

3 讨 论

目前内镜下治疗上消化病变的方法较多，如高频电、射频、微波、激光、热凝、APC等，但这些治疗都有易出血、穿孔或病灶残留的风险，尤其是广基病变，风险更大。近年来逐步开展的EMR和黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)降低了风险，还可提供完整的病理资料，大大提高了消化道早期癌的检出率，具有与外科手术相同的治疗效果，操作时间短，患者恢复快，住院时间短，医疗费用低。

EMR的优势之一在于在不损伤消化道固有肌层的前提下，能对直径＜2 cm的黏膜内病变行完整切除［4］。故EMR的一个主要适应证是获得组织标本，用于常规活检未能明确诊断的黏膜病变的病理学诊断;另一主要适应证是切除消化道早癌及癌前病变。故此无淋巴结转移、浸润深度较浅、可完全切除的消化道早癌均为EMR的适应证［5］。EUS初步判断病变起源以及浸润深度，是决定内镜治疗适应证的关键。利用EUS的高频超声探头可以清晰准确地显示黏膜肿物的来源和浸润层次。有学者对EUS指导下EMR安全性进行了相关统计［6］发现:EUS辅助内镜下治疗上消化道黏膜下肿瘤的成功率较未经EUS评估治疗的成功率高，严重并发症发生率低，病理诊断结果与EUS定性诊断符合率达91%。说明了EUS对黏膜肿瘤具有非常高的定性和定位价值。我院对上消化道黏膜病变均行EUS检查，对于起源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层的病变可入选行EMR治疗。根据对116例119处病灶进行EMR术，本文认为EMR治疗上消化道黏膜及黏膜下病变的适应证包括:①超声内镜检查确定起源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层，未侵犯固有肌层的黏膜及黏膜下病变;如果系早癌，局限于黏膜层。②黏膜下注射液体垫后“抬举征”阳性的病变;其中病变直径＜2.0cm的病变多采用EMR术。

出血和穿孔是EMR治疗的主要并发症，严格掌握EMR的适应证和禁忌证是关键。病灶基底部黏膜下注射液体垫后病灶不能抬举和术前超声内镜提示来源于固有肌层病变均不考虑行黏膜切除。选择具有较长潴留时间的黏膜下注射液、剥离过程中反复行黏膜下注射、注射液中加入少许美兰，既可达到病变完全切除的目的，又不至于切除过深而损伤肌层，甚至于穿孔［7，8］。大功率凝固电流易损伤肌层导致穿孔，故通电时间要短，以防止凝切电流的纵向损伤而引起穿孔［9］。Watanabe等［10］报道EMR术前1周开始口服质子泵抑制剂，可以很好地预防和控制EMR时的胃内出血，还能促进愈合。Choi等［11］报道EMR术中使用钛夹，迟发性出血发生率明显低于未使用钛夹的对照组。本组中有36例术后予金属钛夹夹闭创面，无1例发生迟发性出血及穿孔，术后复查胃镜，见创面愈合良好。

上消化道黏膜及黏膜下病变性质多样，单纯通过内镜活检随机性大，标本破碎，难免漏诊，而EMR可提供较完整组织。Hull等［12］总结41例EMR，术前病理与术后病理符合率达61%。本组研究中有28例曾行术前病理检查，14例术前术后病理不相符，不符合率50%，其中异位胰腺、间质瘤、类癌、中度不典型增生等均靠EMR切除大块病理标本得以确诊。

综上所述，EMR是临床上治疗上消化道黏膜层病变的一项安全、有效、实用的微创技术;因组织切除、取材完整，还可提高病变确诊率。

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