心肌声学造影对冠状动脉血运重建术心肌灌注的评价研究

吴迪，张红超，姚克纯，李利

缺血性心肌病主要原因为心肌循环灌注的异常，冠状动脉造影为诊断“金标准”，进行冠状动脉支架置入术或者冠状动脉旁路移植术（CABG）等再通治疗是其主要的治疗及预防手段，但患者冠状动脉血管再通之后，远端的微小血管是否再通及其存活心肌的数量都会对患者的远期预后有重要影响[1]。心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）作为非创伤性的新方法，可用于观察到心肌及心内膜下微循环灌注、评价心肌血流量及存活数量，本研究将对冠脉血管重建术患者MCE结果与冠脉影像资料的关系进行比较，并随访其临床表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2009年2月～2011年6月空军总医院心血管科冠心病患者36例，纳入标准：冠状动脉造影（CAG）检查示冠脉血管狭窄＞75%，接受冠脉介入支架置入或者CABG术。其中男性31例，女性5例，平均年龄（69.85±11.67）岁。所有患者分别在术前、术后早期（1个月内）及术后晚期（6～12）个月进行CAG或冠状动脉增强CT（CTA）检查和MCE检查，同时进行临床资料随访。排除标准：严重心律失常、心房颤动、肥厚性心肌病、风湿性心脏瓣膜病及严重的呼吸道疾病。

1.2 心肌声学造影仪器与方法 采用Philips iE33超声诊断仪，S5-1单晶宽频探头。患者左侧卧位，建立静脉通路，连接同步心电图，常规超声心动图检查，观察患者心腔大小、心功能及室壁运动情况并记录。采用SonoVue作为造影剂，经左肘静脉通路2 ml快速弹丸式推注，选择两腔心或四腔心切面，实时观察造影剂在心腔及心肌的充盈情况3 min，同时进行图像采集[2]。

根据视频强度与目测半定量法测定以下参数：①心内膜边缘：根据美国超声心动图学会推荐的16段心肌节段法和心内膜缘评分标准（0分为完全不能显示；1分为能模糊显示；2分为清晰显示可进行评分），心内膜缘记分指数相关节段心内膜缘评分之和/节段总数；②节段室壁运动：对节段室壁运动进行半定量记分（0分为显示不清难以判断，1分为室壁运动的方向及幅度在正常范围，2分为中等程度减弱，3分为严重减弱，4分为无运动，5分为矛盾运动；其中2～5分均为节段运动异常）；③节段性心肌显影MCE评分：对造影剂充盈程度进行评分（0分为无造影剂显影[3]，0.5分为造影剂显影不均匀或仅心外膜部分显影，1分为灌注区域造影剂均匀分布），其中以1分为基础状态下正常水平心肌灌注心肌，0.5～1分定义为存活。

1.3 统计学方法 统计学分析全部采用SAS 9.1.3统计软件包完成。本研究所得结果中计量资料用均数±标准差（）表示，均属采用方差检验，率采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影及血管再通术 所有36例患者均行CAG检查，其中20例行冠状动脉（冠脉）支架置入术，共置入支架45枚，其中前降支19枚，右冠脉16枚，回旋支15枚；16例行冠状动脉旁路移植术，桥血管48支，前降支16支，回旋支9支，对角支11支，右冠脉12支。血管再通后32例（88.89%）临床症状消失，6例（11.11%）临床症状缓解。术后1个月内和术后（6～12）个月均未发生因心脏事件再次入院的事件，并按照预约复查超声及冠脉影像。

2.2 MCE分析结果 共观察到247节段个存在运动异常，MCE为1分的节段为88个，0.5分的节段为106个，0分的节段为53个，88.89%（32/36）的患者与CAG结果吻合。冠脉血管再通术后1个月内复查观察到23.89%（59/247）的节段运动有改善，其中32.20%（19/59）MCE为1分，67.80%（40/59）MCE为0.5分，获得改善的运动节段中有78.00%（46/59）位于支架或冠状动脉旁路移植术的靶血管供血支配区。冠脉血管再通术后（6～12）个月内复查观察到61.54%（152/247）的节段运动有改善，其中33.56%（51/152）MCE为1分，66.44%（101/152）MCE为0.5分。此时MCE为1分的节段由术前的88个增至194个，MCE评分为0.5分的节段由术前的106个降至10个，MCE为0分的节段由术前的53个降至43个，共有80.56%（29/36）的患者与CAG结果吻合。在不吻合的病例中，有4例CAG或CTA显示血运正常而MCE示心肌灌注差，此4例心功能均较差；3例CAG或CTA显示靶血管再狭窄或闭塞而MCE正常，均为多支冠脉搭桥患者，1例回旋闭塞，2例除前降支血管其他血管均闭塞。

2.3 心内膜显示率 造影前36例患者中共有64个节段显示不清，造影后均可清晰显示内膜边界，心内膜显示率为100%（图1）。

图1 MCE增加心内膜显示率（左：心内膜显影；右：心肌显影）

3 讨论

MCE是基于造影剂的一种影像新技术[4]，该技术通过静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，能够清楚显示微细血管和组织血流灌注，增加图像的对比分辨力，大大提高超声结果的敏感性和特异性。Shimoni等[5]证实，在出现运动异常的心肌节段中，正常灌注心肌节段有53%可在血管重建后恢复功能，而部分显影以及灌注缺损的区域功能的恢复率则分别为27%和5%。常规二维超声中约有30%的患者心内膜显示不理想，对这部分患者采用SonoVue行实时MCE，能够显著增加心内膜的显示率[6]。本研究结果既证实了MCE能够提高超声对心肌功能的预测能力，同时还证实了MCE能够增加心内膜的显示率，从而说明MCE对提高超声技术对心肌整体及局部功能评估具有较高的可靠性。

临床上有多种手段可证实冠状动脉血管再通术能够有效挽救存活心肌，除了临床表现和心电图外，还有CAG、CTA、心肌同位素显像等[7-10]，但上述方法均存在一定的缺陷，CAG是判断冠脉血管再通术疗效的“金标准”，但该方法属于有创检查，同时还存在射线损伤和碘剂损伤，患者均需住院检查；CTA虽无创且无需住院检查，但只能反映心肌瞬时变化，不利于术后疗效评估；心肌同位素显像方法较为繁琐且存在放射性损害，不易被患者接受。MCE虽无法直接显影血管，但通过造影剂充盈程度可间接反应冠脉微血管的血流恢复情况[11]，与 CAG或CTA有较好的符合率，能够定性、定量评价心肌微循环灌注水平，还可结合心肌局部活动情况进行动态观察，评价心肌存活程度，且检查方法简单、可多次重复进行。

本研究显示，经过冠脉血管再通术后，心肌灌注和存活程度以及心肌运动情况均有所改善，并随着随访时间的延长逐渐好转，这是由于重新恢复的血流与局部微循环的血管床形成往往需要3个月以上才能完成；而与CAG和CTA相比，MCE能够更有效地评价心肌微循环灌注状况，其结果也更符合患者远期随访中的临床表现，更适宜据此制定治疗方案、评估疗效和预后。但MCE也存在一些不足，如超声衰减、伪像、回声失落等，但随着超声技术的迅速发展，相信MCE有希望成为评价心肌灌注的常规方法。

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