血运重建对冠心病患者心率恢复的影响

刘建国，石红玲，王晓明，崔俊玉，李俊峡

大量循证医学证据表明，活动平板运动试验恢复过程中，心率恢复（Heart rate recovery，HRR）降低的患者心血管疾病风险及全因病死率显著增加[1-3]。运动中的心率增加是副交感失活和交感激活的共同作用，活动平板运动试验后，正常的心率反应是回归到基线心率，心率恢复延迟说明中枢神经系统副交感活动减弱，也是患者病死率增加的一项独立预测因子[4,5]。

Framingham心脏病研究定义的HRR如下：平板运动试验结束后患者立即平卧，分别记录运动终止后各时间点的心率，计算其与运动中心率峰值的差值，即为运动后各时间段的心率恢复值。早期前瞻性研究表明，HRR对全因病死率的预测价值独立于冠状动脉（冠脉）狭窄严重程度、左室收缩功能及运动能力，严重冠脉病变患者HRR降低时生存率进一步降低[6]。新近前瞻性横断面研究发现，经多变量logistic回归分析纠正冠心病危险因子后，运动后1min HRR＜180bpm 与心外膜主要冠脉病变广泛程度密切相关[7]。本研究将通过比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前后，稳定性心绞痛（SAP）和有不典型心绞痛但冠脉造影正常患者进行平板运动试验后HRR的变化，来评价PCI术对HRR影响，探索冠脉血运重建效果的评价无创性方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2010年1月～2010年3月SAP患者34例为试验组，平均年龄（52.4±4.2）岁，均经桡动脉途径PCI成功行冠脉血运重建，患者PCI术前冠脉侧支循环Rentrop评分≤1[8]。同期纳入因胸痛就诊，而选择性冠脉造影显示正常者34例，平均年龄（51.8±3.8）岁。所有患者均为男性，并签署书面知情同意书。排除标准：急性冠脉综合征、不稳定心绞痛患者，合并心力衰竭、瓣膜型心脏病、先天性心脏病、预激综合征、心肌病、心肌梗死、心房颤动、服用地高辛及无法进行平板运动试验者。

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影结果分析及冠脉血运重建成功标准 冠脉造影及PCI术均为经桡动脉途径[9]，选择心脏舒张末期及病变冠脉狭窄最明显投照体位图像进行判读。冠心病诊断标准：冠脉左主干、前降支、左旋支或右冠状动脉至少1处冠状动脉存在直径50%以上狭窄病变[10]，PCI成功标准：靶病变部位血管管腔明显增大，血管造影显示最小狭窄管腔直径减少至20%以下，且住院期间无重要临床并发症，心肌缺血症状缓解[11]。

1.2.2 平板运动试验方法 PCI组患者术前3日及术后1周行活动平板运动试验，对照组选择性冠脉造影前3日行活动平板运动试验，均采用次极量标准Bruce方案。患者静息5min后记录坐位心率（连续5次窦性搏动RR间期平均值）为静息心率，次极量运动峰心率计算公式：（220-年龄）×85%，每级运动3min，逐级增加速度及平板坡度，达峰心率后继续慢速运动2min（速度：1.5km/h，坡度：2.5%），停止运动后坐位观察6min，运动中及停止运动后实时记录心电图，监测心率、心律、血压及患者症状变化，将峰心率后1min、2min、3min、4min、5min和6min HRR 依次记为 HRR1、HRR2、HRR3、HRR4、 HRR5、HRR6。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0 统计软件进行分析, 计量资料数据采用（±s）表示，组间比较采用成组资料的t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征基线 两组患者年龄、体重指数无统计学差异，试验组术前血清总胆固醇（TC）水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、高血压病及糖尿病发生率均高于对照组（表1）。

表1 两组临床特征基线

2.2 两组峰心率比较 与对照组相比，试验组术前活动平板运动试验峰心率显著降低[（128.8±16.1）次/分 vs. （156.7±10.4）次/分，P＜0.01]，成功冠脉血运重建后，试验组患者活动平板运动试验峰心率较术前显著增加[（135.8±10.4）次/分]，但仍低于对照组（P＜0.01）。

2.3 对照组及试验组PCI术前、术后HRR比较 试验组患者冠脉血运重建后，术后HRR1～HRR6显著增加，但在达到峰心率后HRR1～HRR3逐渐增加，此后保持一平台（P＜0.01）。与对照组相比，PCI组患者冠脉血运重建前HRR1～HRR6显著降低，存在统计学差异，以HRR3～HRR6降低更为显著。成功冠脉血运重建后，PCI组患者活动平板运动试验心率恢复显著增加，与对照组患者相比，HRR1～HRR4无统计学差异（P＞0.05），但随着停止运动时间延长，PCI组术后患者晚期心率恢复仍较对照组显著降低（图1）。

图1 两组术前、术后心率恢复比较

3 讨论

本研究显示，冠脉病变患者平板运动试验时峰心率及HRR显著降低，且以HRR3～HRR6更为显著，而成功冠脉血运重建可改善其心率恢复。这对临床工作中，冠心病患者血运重建的效果评价提供了新的无创性指标，也为观察冠心病患者远期心血管死亡、全因死亡风险提供了新的评价指标[12]。

3.1 冠脉病变对HRR影响 目前，HRR降低是否能预示冠脉病变存在尚有争论，Shetler等[13]对老年男性人群的研究认为，HRR异常对病死率增加的预测不依赖于冠心病冠脉造影的严重程度，HRR降低对预测显著冠脉造影病变没有帮助；但Lipinski等[14]则认为，随着HRR降低，患者冠状动脉病变数量显著增多，但与病变冠脉无明显相关，该结论也得到了Ghaffari等[7]的支持，并认为Shetler的研究结果之所以认为HRR降低不能预测冠脉病变，可能与达到峰心率后恢复期采用的方式不一致有关；Shetler等采用恢复期继续慢走“过渡”，而Ghaffari等则采用恢复期立即停止运动后保持坐位。研究者认为不同方式所对应的负荷、回心血量等不一致可能对HRR值产生不同影响。本研究采用目前大多数研究者所使用的“过渡”阶段方法，但发现冠心病患者HRR较正常对照组显著降低，成功血运重建后则较术前显著改善。为避免病变冠脉侧支循环对患者HRR影响造成偏移，均选择PCI术前冠脉侧支循环Rentrop评分≤1患者，推测Shetler、Lipinski研究结果不一致可能与研究对象病变冠脉侧支循环不同有关。

3.2 血运重建改善患者HRR的自主神经机制 运动初始心率的增加主要是副交感神经张力下降所致，运动中心率超过100bpm主要由交感神经激活导致，而心率达峰后早期降低则主要由副交感神经张力决定[5,15]。在本研究中，PCI术后成功血运重建的冠心病患者HRR1～HRR6虽显著增加，但以HRR3～HRR6更为显著，推测冠心病患者HRR降低可能主要与交感神经系统激活有关，因而在血运重建后HRR改善主要表现达峰心率3min以后，这也为临床中对此类患者药物治疗中选择β受体阻断剂提供了依据。已有研究者在检测HRR同时，应用短时程心率变异性分析心脏自主神经功能变化[16]，进一步的研究将有助于分析冠心病患者HRR改变自主神经张力的变化。

本研究中成功血运重建冠心病患者早期心率恢复与对照组无显著差异，但4min后较对照组显示出统计学差异，这可能与试验组存在代谢异常及动脉粥样硬化者较多有关。

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