假性deta波时限在室性期前收缩中的诊断价值

李卓远，林加锋

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027，1.心电图室；2.心内科）



假性deta波时限在室性期前收缩中的诊断价值

李卓远1，林加锋2

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027，1.心电图室；2.心内科）

[摘 要]目的：探讨假性deta波（PdW）时限在不同位置的室性期前收缩中的诊断价值。方法：对97例接受射频导管消融治疗患者的临床及电生理资料进行回顾性分析，比较不同位置室性期前收缩PdW的时限。结果：①起源部位分布：13例（占13.4%）起源于左心室心内膜，52例（占53.6%）起源于右心室心内膜，27例（占27.8%）起源于主动脉窦，5例（占5.1%）起源于心大静脉。②4组不同有效靶点室性期前收缩的PdW时限差异均有统计学意义（均P＜0.05），2组心外膜（主动脉窦和心大静脉）起源的室性期前收缩的PdW时限差异有统计学意义（P＜0.05）。按照起源部位将室性期前收缩分为心内膜和心外膜起源，其PdW的时限差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：通过比较PdW的时限，可以区分心内膜和心外膜以及主动脉窦和心大静脉起源的室性期前收缩。

[关键词]假性deta波；室性期前收缩；心内膜；心外膜

大部分室性心动过速/室性期前收缩起源于左右心室流出道[1]，但由于近年来导管消融水平的提高，发现部分室性心动过速/室性期前收缩起源于心外膜的主动脉窦和心大静脉[2-3]。假性deta波（PdW）时限定义为胸前导联最早心室激动至最早曲折的时间。最早由Berruezo等[4]提出，是区分心内膜或心外膜起源的室性期前收缩的标准之一。但是对不同部位起源的室性期前收缩的PdW时限，国内外文献鲜有报道。本研究回顾性分析我院97例室性期前收缩患者的腔内心电图的PdW时限，探讨其对于不同位置室性期前收缩的诊断价值。

1　资料和方法

1.1一般资料 选取自2013年1月至2013年12月间温州医科大学附属第二医院心内科97例接受射频导管消融治疗并成功的患者，男45例，女52例，年龄23～78岁，平均（50.69±27.31）岁。根据消融时的有效靶点的X线定位分为4组：左心室心内膜组（13例），右心室心内膜组（52例），主动脉窦组（27例），心大静脉组（5例）。并根据其起源的位置不同分为心内膜组（65例），心外膜组（32例）。所有患者均接受X线胸片、心电图及心脏超声心动图检查。1例患者经超声心动图检查发现左心房肥大，其余96例患者均未发现器质性心脏病。

1.2方法

1.2.1电生理检查方法：术前患者签署知情同意书，停用抗心律失常药物5个半衰期以上。术前对体表心电图进行初步判断。如可能起源于右心室者，经右侧股静脉穿刺送入消融导管，对右心室依次进行标测。如可能起源于左心室者，经右侧颈内静脉和右侧股动脉穿刺送入10极冠状窦电极和消融导管。术中根据室性期前收缩发作情况酌情给予静脉滴注异丙肾上腺素和/或程序刺激。以起搏标测为主，辅以激动标测。起搏标测时的12导联同步心电图需与术前体表心电图的室性期前收缩的QRS波形态完全相同或者至少11个导联相同；如以激动标测为主，则消融靶点需选择在腔内大头的V波较体表QRS波提前至少25 ms以上处。如果靶点位于心外膜，消融前需行血管造影，了解血管走行，明确靶点和冠状动脉的关系，避免伤及血管周围组织。所有心内膜靶点采用温控消融大头导管，温度55～60 ℃，能量10～60 W。若靶点位于心大静脉采用冷盐水大头导管，温度43 ℃，能量30～35 W。两者消融的有效靶点为试放电温度达预设温度后10 s内室性期前收缩消失处，在该点继续放电60～180 s，并在四周补点。消融终点为导管消融后观察30 min，不再出现室性期前收缩及静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发。

1.2.2腔内心电图检测方法：腔内心电图走纸速度为200 mm/s，并由3位心电图医师分别测量每份12导联同步心电图中室性期前收缩的胸前导联PdW的时限。见图1。

图1　4组不同位置起源的室性期前收缩的腔内心电图

1.3统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料均以四分位数间距表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.14组不同起源位置室性期前收缩的PdW时限比较 左心室心内膜组室性期前收缩的PdW时限为（20.07±6.95）ms，右心室心内膜组室性期前收缩的PdW时限为（26.45±6.46）ms，主动脉窦组室性期前收缩的PdW时限为（33.85±9.48）ms，心大静脉组室性期前收缩的PdW时限为（47.5±7.55）ms，4组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组心外膜起源室性期前收缩心大静脉和主动脉窦的PdW时限差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.22组心内膜和心外膜起源的室性期前收缩的PdW的时限比较 心内膜组室性期前收缩的PdW时限为（25.375±7.81）ms，心外膜组室性期前收缩的PdW时限为（38.09±9.96）ms，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

PdW时限被定义为在体表心电图（腔内心电图）上任意胸前导联的QRS波从起始到最早曲折的时间。这个概念首先由Berruezo等[4]提出，他认为心外膜起源的室性期前收缩，由于心外膜率先被激动，从心外膜到心内膜的中的除极时间较长，所以在QRS波的起始部分形成PdW。所以可以用PdW时限作为区分心内膜和心外膜起源的室性期前收缩的诊断标准之一，有85%的敏感性和95%的特异性。关于心大静脉起源的室性期前收缩，Vallès等[5]等对左室心大静脉区域的心外膜及其相应位置的心内膜进行了标测，提出了用下壁导联是否存在Q波、PdW时限、胸前导联QRS波起始到最大折返时间除以QRS波的宽度的比值、I导联是否存在Q波等4步法来区分两者。近年来国内学者[6-8]也认为起源于心大静脉的室性期前收缩中，心外膜起源的比心内膜起源的PdW时限较长。所以本研究认为与源于心内膜的室性期前收缩的PdW时限相比，心外膜起源的室性期前收缩的PdW时限较长。

国内外学者对于起源于主动脉窦和心大静脉的室性期前收缩，多用体表心电图QRS波的形态来区分其起源，至于两者之间的PdW时限有无差异，国内外文献鲜有报道。从解剖角度来分析，主动脉窦处在主动脉根部，位于心脏的中心，呈楔形插入至二尖瓣环与三尖瓣环中间；左冠窦位于右室流出道后上间隔；右冠窦连接着右心房和右心室，位于室间隔肌部嵴顶；无冠窦连接右心房和左心房[7]。心大静脉为冠状静脉在冠状沟内的延续，伴随着左冠状动脉终止于前室间沟，位于左心室游离壁[8]。根据Berruez等[4]对PdW形成机制的推测，PdW时限取决于心肌的透壁除极时间。相比较于主动脉窦而言，左心室游离壁的心肌较厚，导致起源于心大静脉的室性期前收缩从心外膜除极到心内膜的时间较久，故其PdW时限较长。但是这仅仅是本研究的推断，还需进一步行一系列的心内膜标测来证实。

根据室性期前收缩体表心电图的QRS波形态，临床上很多学者基本能确定其大体位置，但还需要进一步行心内膜标测确定其具体位置[9-10]。以往的PdW时限仅仅作为区分心内膜和心外膜室性期前收缩的标准之一。本研究中，主动脉窦和心大静脉同属于心外膜，两者起源的室性期前收缩的PdW时限有差异，所以我们可以联合体表心电图QRS波的形态和腔内心电图的PdW时限来区分这2类室性期前收缩。

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（本文编辑：吴彬）

·临 床 经 验·

The value of the pseudo deta wave (PdW) in the diagnosis of premature ventricular contractions

LI Zhuoyuan1,LIN Jiafeng2.1.Department of Electrocardiographic Room,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Cardiology,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To assess the value of the pseudo deta wave (PdW) in the diagnosis of different positions of premature ventricular contractions (PVCs).Methods:The radiofrequency ablation were performed.Then the length of the PdW in different positions of PVCs in totally 97 patients with PVCs was measured.Results:①The originating of PVCs:In 13 cases it was originating from the endocardium of the left ventricle.In 52 cases it was originating from the endocardium of the right ventricle.In 27 cases it was originating from the aortic sinus.In 5 cases it was from the great cardiac vein.②The length of the PdW in the 4 groups was different (P＜0.05).The length of the PdW from the sinus of valsalva and great cardia vein was different (P＜0.05).The length of the PdW from the endocardium and epicardium according to the position of the originating site was different (P＜0.05).Conclusion:The length of the PdW can be used in indentifying PVCs not only arising from the endocardium and epicardium,but also arising from the sinus of valsalva and great cardia vein.

Key words:pseudo deta wave; premature ventricular contractions; endocardium; epicardium

通信作者：林加锋，主任医师，Email：linjiafeng@medmail.com.cn。

作者简介：李卓远（1983-），男，浙江温州人，住院医师。

收稿日期：2015-07-25

[中图分类号]R541.4

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.015