C型臂透视导航下微创经皮螺钉治疗骶髂关节复合体损伤

司庆华，张立海，张里程，熊 琦，毛 智，石 涛，彭 晔，袁新成，范文娟，唐佩福

1解放军总医院，北京 100853；2山东省东营市第二人民医院，山东东营 257335

骶髂关节复合体为骨盆后部骨-韧带复合结构，包括骶髂关节及其周围的韧带(骶髂骨间韧带，骶髂前韧带和骶髂后韧带)、骶棘韧带、骶结节韧带、骨盆底的肌肉和筋膜。骶髂关节是上肢及躯干负荷向下传递的重要关节之一，约占整个骨盆功能的60%。有文献研究表明：骶髂关节复合体损伤复位的准确性及固定的可靠性与术后效果有密切关系[1]。骶髂关节复合体的治疗效果对骨盆功能的恢复有重要意义。当前，微创螺钉技术以创伤小、出血量少，软组织损伤轻、术后感染率低、术后恢复快和异位骨化发生率低等优点，已被越来越多的外科医生接受。2009年10月-2011年8月本院创伤骨折收治12例骶髂关节复合体损伤的患者，在C型臂透视导航下行微创经皮螺钉治疗骶髂关节复合体损伤，效果良好。

资料和方法

1 资料 本组共12例，男9例，女3例。年龄19~67岁，平均39岁。车祸伤6例，高处坠落伤3例，挤压伤3例。其中失血性休克7例，同时合并四肢骨折8例，脊柱骨折4例，肋骨骨折血气胸2例，髋关节脱位2例，膀胱尿道直肠损伤3例，头颅伤2例。受伤至入院时间2.6~34 h，平均6.6 h。伤后至手术时间3~11 d，平均5.5 d。骨折按Tile分型：B2型3例，B3型2例；C1型5例，C2型2例。行股骨髁上牵引7例，胫骨结节牵引4例，跟骨合并股骨髁上牵引3例。

2 术前处理 入院后及时行生命基础支持治疗，骨盆骨折给予临时固定或骨牵引等处理。待生命体征稳定后，并经X线片证实骶髂关节复合体损伤移位已复位或基本复位后再行手术治疗。

3 手术方法 全身麻醉或硬膜外持续麻醉。取仰卧位，腰骶部垫软枕；患侧下肢维持牵引。术前拍摄骨盆前后位、入口位、出口位再次确认骨折复位情况；调整C形臂合适的旋转角度，拍摄骨盆标准侧位像。通过骨盆标准侧位像确认骶髂螺钉的“安全区”。在髂后上棘旁侧3~4 cm处行约1 cm切口，分离软组织，直达髂骨表面，放置套管及导针；用骨盆标准侧位像确定导针位置。进针方向垂直髂骨外表面，进针点向前倾斜约15 °，向上倾斜约15 °，缓慢将导针打入；操作过程中需反复透视以便及时调整导针位置与方向。沿导针缓慢拧入1枚直径7.3 mm空心加压螺钉。拍摄骨盆前后位、入口位、出口位再次确认螺钉的位置与方向。必要时，可以在第一螺钉前下方以同样的操作方法打入第二枚螺钉，同样需要反复透视，以确定导针和螺钉位置与方向。冲洗缝合切口，术毕。

4 术后处理 术后常规使用抗生素。积极行下肢各关节主动、被动功能锻炼，预防下肢静脉血栓。术后前3个月每月门诊随访1次，根据复诊时的X线片判断骨痂生长及骨折愈合情况，由专科医师确定患者何时逐渐负重；以后每3个月门诊随访1次。

5 手术复位评定 根据Mears，Velyvis[2]复位标准，通过X线片评定术后复位情况。

6 功能评定 术后根据Majeed[3]功能评价，对患者疼痛(30分)，站立(20分)，坐(10分)，性功能(4分)，工作能力(36分)等进行评定，优(≥85分)，良 (70~84分 )，中 (55~69分 )，差 (＜ 55分 )。

结 果

1 手术情况及疗效 12例共置入16枚螺钉，B3型2例及C2型2例分别双侧打入各1枚螺钉。手术时间42(29~97) min，平均出血量8(1~20) ml，术中透视时间3.3(1.4~6.1) min。12例均获得随访，时间13(11~25)个月。术后无切口感染、内固定松动及断裂骨不愈合病例，无医源性神经损伤。术后2例下地活动后出现骶髂部轻度疼痛不适，无需再次手术，给予药物治疗疼痛症状缓解，1例遗留轻度移位，无血管神经损伤等并发症。9例已重返社区。1例患者术后CT示螺钉自骶骨椎弓根前侧穿出约0.5 mm，距离L5神经较近，患者无神经症状及其他不适，无松动表现。术后4周、8周、12周复查未见复位丢失或断钉。

2 复位情况 按Mears，Velyvis[2]复位标准。术后复查骨盆前后位、入口位、出口位X线片，以任何一张X线片上骨折最大移位距离和任何平面内的旋转畸形角度作为评估依据：解剖复位，术后在各片上骨折无移位；复位满意，骨折块在任何方向上的移位均＜10 mm，且在任何平面上的旋转畸形均＜150 °；复位不满意，术后骨折在任何方向上的移位均＞10 mm，或在任何平面上的旋转畸形＞150 °；本组解剖复位8例，满意复位4例，无复位不满意病例。

3 功能评定 依据Majeed[3]功能评价。本组总分(83.6±8.3)分，其中疼痛(22.3±1.4)分、站立(16.0±4.8)分，坐(6.2±3.1)分，性功能(3.1±1.8)分，工作能力(18.3±5.1)分，优8例，良3例，可1例，优良率为91.7%。

4 典型病例 患者女性，42岁，因车祸伤致骨盆疼痛、活动受限1 d于2010年5月28日入院。经术前X线片诊断：右侧骶髂关节复合体骨折，耻骨联合分离(图1)。于5月30日在C型臂透视导航下行右侧骶髂关节复合体骨折微创经皮螺钉内固定术，术中在C型臂下，确定进针点的位置与方向(图2)。术后X线片提示右侧骶髂关节复合体骨折断端对位对线好，内固定螺钉位置正常(图3)。术后髋关节CT提示骨折断端对位对线好，内固定螺钉未穿出前侧皮质或进入椎管(图4)。术后第2天可自行在床上翻身，术后第4天出院。术后2.5个月重返社区生活。

图1 术前X线Fig.1 Preoperative x-ray

图2 术中X线Fig.2 Intraoperative x-ray

图3 术后X线Fig.3 Postoperative x-ray

图4 术后CT扫描Fig.4 Postoperative CT scan

讨 论

骶髂关节复合体损伤多由高能量创伤所致，常须手术治疗。传统的治疗方法需切开复位内固定，但因其创伤大、失血多、恢复慢，且易出现神经血管损伤等并发症，使其在临床上的应用有一定局限性。微创经皮螺钉内固定治疗骶髂关节复合体损伤是近年来发展的新技术、新方法[4]。与传统方法相比具有以下明显优点：创伤小、出血量少，手术时间短，断端血运破坏微小，骨折愈合快。微创经皮拉力螺钉技术以其明显的优势，已逐渐被临床医师所接受。

术前需拍摄骨盆正位、入口位、出口位X线片及CT三维重建，充分掌握骶髂关节复合体损伤的情况。术中需反复以入口位和出口位及骶骨的真实侧位X线片上的髂骨皮质密度影(iliaccortical density，ICD)来确定骶髂关节复合体导针进针的“安全区”[5-6]。骶髂关节复合体微创治疗术后并发症常有报道[7]。骶髂螺钉对进针角度与方向有严格的要求，有学者报道：进针方向前后偏差4 °就能够损伤S1神经孔或穿透骶骨皮质，造成髂血管和骶神经损伤等严重并发症[7]。因此在操作过程中，需时刻掌握进针的角度与方向。术中使用C形臂透视导航，可以帮助术者随时了解和控制导针的位置与方向，为避免损伤重要的神经、血管提供了可能，必要时可以连续透视，以达到提高螺钉精确度的目的。

微创治疗，不仅仅是要求手术操做时的“小切口”，还要求在骨折块复位时的微创复位技术。由于骶髂关节复合体的解剖结构复杂且骶骨变异率高，高能量创伤后所致损伤情况亦十分复杂，骶髂关节复合体损伤复位的准确性及固定的可靠性与术后效果有密切关系[1]。因此能否满意复位是手术成败的关键。本组病例，我们采用如下方法复位：术前同侧大重量骨牵引，纠正垂直移位；术中麻醉下，以手法纠正前后移位。如果合并骨盆前环损伤，应先用外固定架或ORIF治疗前环，再行骶髂关节复合体固定，有利于骶髂关节复合体复位。在术中复位技巧上， Ziran等[4]提出了“复位螺钉”的概念，应用复位螺钉临时来调整骨折块的位置，待复位满意后再行螺钉最终固定。采用微创复位技术与微创固定技术相结合的方法来治疗骶髂关节复合体损伤，在一定程度上，才是真正意义的微创治疗。

综上所述，C型臂透视导航下微创经皮螺钉内固定治疗骶髂关节复合体损伤可提高螺钉的精确度，降低了术后并发症的发生率，利于骨折的愈合和早期功能康复。

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2 Mears DC， Velyvis J. Surgical Reconstruction of late pelvic posttraumatic nonunion and malalignment［J］. J Bone Joint Surg Br，2003， 85（1）： 21-30.

3 Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures［J］. J Bone Joint Surg Br， 1989， 71（2）： 304-306.

4 Ziran BH， Smith WR， Towers J， et al. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvic ring using local anaesthesia and computerised tomography［J］. J Bone Joint Surg Br， 2003， 85（3）： 411-418.

5 Miller AN， Routt ML Jr. Variations in sacral morphology and implications for iliosacral screw fixation［J］. J Am Acad Orthop Surg， 2012， 20（1）： 8-16.

6 Patel V. Sacroiliac joint injuries［J］. Orthopedics， 2012， 35（5）：398.

7 Griffin DR， Starr AJ， Reinert CM， et al. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws： does posterior injury pattern predict fixation failure?［J］. J Orthop Trauma， 2006，20（1 Suppl）：S30-S36.