10例后腹腔镜手术腹膜破裂的处理

陈文政，李宏召，张 旭

解放军总医院 泌尿外科，北京 100853

泌尿外科手术进入了一个腔镜时代，有些腔镜手术已经成为治疗的“金标准”[1]。与传统腹腔镜技术不同的是泌尿外科大多数手术都是在腹膜后腔完成的[2]。腹膜后腹腔镜手术是指经腹膜后途径在腹腔镜下对位于腹膜后间隙的器官进行手术操作，与传统腹腔镜手术(经腹腔途径)相比有很大优势。后腹腔镜手术中腹膜在术中暴露和维系后腹腔空间至关重要，关系到手术的成败，很多严重并发症都是在空间不够，暴露不完全的情况下发生的[3]。本文回顾2011年我科所做的部分后腹腔镜手术录像，总结术中腹膜破裂的处理技巧。

对象和方法

1 对象 2011年1-12月我科接受后腹腔镜手术随机保留手术录像资料的患者中发生腹膜破裂的患者10例，其中男6例，女4例，年龄18~65岁，平均43岁，包括肾上腺部分切除术2例，肾部分切除术1例，根治性肾切除术4例，肾盂成型术1例，肾输尿管全长切除术2例。

2 手术方法 腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2 cm左右，以能伸入术者示指为宜。长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上，自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将自制扩张球囊放入腹膜后腔，充气600~800 ml，维持球囊扩张状态3~5 min后排气拔除，在示指的引导下，当手指感知套管的尖部时，将套管朝向手指左侧或右侧偏移，旋转加力后刺入。在腋中线髂嵴上放置10 mm套管，在腋前线肋缘下放置第2个套管(左侧卧位时为12 mm，右侧卧位时为5 mm)。腋后线第十二肋缘下放置第3个套管(左侧卧位时为5 mm，右侧卧位时为12 mm)，并缝合以防漏气。置入观察镜，自上而下整块清理腹膜外脂肪，将其翻转下垂于髂窝，辨清腹膜返折，距其0.5 cm打开侧锥筋膜，进入肾周开始手术[4]。

3 分析内容 后腹腔镜手术中，腹膜破裂的原因及处理方法。

结 果

1 腹膜后间隙制备中破损及处理 2例是在制备后腹膜间隙开始时示指将腹膜推破，破损较小的腹膜，将腹膜进一步游离后用Hemolok夹将破损夹闭，腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔内气体(图1)；另1例腹膜损伤较大，腔镜下无法闭合，在腹部再置入5 mm套管入腹腔，通过套管置入无损伤钳，通过破损腹膜进入腹膜后间隙将腹膜向内上方扒开，人工暴露腹膜后间隙完成肾上腺手术 (图 2)。

2 清理腹膜外脂肪破损及处理 1例在清理腹膜外脂肪时误伤腹膜，直接用Hemolok夹夹闭损伤腹膜。

3 打开侧锥筋膜时破损及处理 4例在打开侧锥筋膜时未辨清腹膜返折误伤腹膜(图3)，用Hemolok夹夹闭腹膜破裂(图4)后腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔内气体。

4 器械插入造成破损及处理 2例为术中腹侧器械盲入时戳伤腹膜(图5)，用Hemolok夹夹闭损伤腹膜(图6)后腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔内气体。

5 肿瘤粘连导致破损及处理 1例为分离肾上腺腺瘤与腹膜平面时损伤腹膜，损伤较小，且腹膜张力大，未修补，仅腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔内气体完成手术。

讨 论

后腹腔镜手术空间完全依赖完整的腹膜将腹腔和腹膜后隔绝，如果发生腹膜破裂那么手术空间也会受到严重影响，影响手术操作甚至手术失败。根据本研究结果，腹膜破裂主要发生在手术开始阶段，即从制备腹膜后间隙至打开侧锥筋膜过程，之后发生腹膜破裂的几率相对较低，并且除了肿瘤本身与腹膜粘连紧密无法剥离导致腹膜破裂外，其他的腹膜损伤都是可以避免的。

2例制备后腹膜间隙破损的腹膜，主要是患者体质偏瘦，这种病人的特点是脂肪少，筋膜发达，腹膜与腹壁粘连紧密，在用示指推腹膜时比较困难，用力不当容易损伤腹膜。解决办法是用力轻柔，不要强求，可先置入髂嵴上和腋后线套管，置入观察镜直视下用器械轻柔剥离腹膜，然后在直视下穿刺套管可以避免腹膜损伤。

4例打开侧锥筋膜时损伤腹膜，主要是术者对腹膜返折观察不清，盲目打开侧锥筋膜所致。大部分患者腹膜返折比较容易观察，少部分腹膜返折不明显或者腹膜外脂肪清理不彻底时可能影响腹膜返折的观察，这时尽量靠近背侧打开侧锥筋膜，打开后在侧锥筋膜内侧观察腹膜返折位置比较容易，再将侧锥筋膜向腹侧打开即可。如在侧锥筋膜内侧仍不能观察清腹膜返折，而侧锥筋膜影响观察视野时，可用带线Hemolok夹闭腹膜，将丝线拉出体外将侧锥筋膜和腹膜返折拉向外上，从而更好暴露手术视野(图7)。

1例清理腹膜外脂肪时误伤腹膜，主要是术者操作手法问题。清理脂肪时，分别将背侧和腹侧腹膜外脂肪分离至侧锥筋膜和腹膜平面，然后从一侧将脂肪从筋膜或腹膜游离再用超声刀将脂肪离断，边游离边离断，从而将整块脂肪游离下来，显露侧锥筋膜和腹膜返折，要注意的是超声刀离断脂肪时，要将脂肪挑起以免刀头损伤下面的腹膜。

2例术中操作过程中损伤的腹膜，主要是由于术者操之过急，腹侧器械盲插进入时器械尖端戳到腹膜，受阻后又盲目用力造成的。初学者进器械时可以将观察镜退后直视下进器械比较安全。盲进时遇阻力不可再用力，可调整方向轻柔进入。1例为不可避免腹膜损伤，肾上腺瘤与腹膜粘连较重，分离时出现小的破口，因位置较高、张力大，无法修补；且破口较小，在腹部置入套管排气后不影响空间操作，顺利完成手术。

腹膜一旦破损可以通过补救来完成手术。本研究介绍了三种方法，包括Hemolok夹直接夹闭(图4，图6)，腹腔置入套管排气(图1)和器械阻挡腹膜保证空间(图2)。这三种方法也有各自注意事项：1)Hemolok夹直接夹闭时确保腹膜无张力，否则越夹破口越大，另外要保证腹膜间没有其他组织(网膜、肠管等)以免出现严重并发症。2)腹腔内置入套管位置要选好，一般取锁骨中线肋弓下2横指作为穿刺点(图1)，这个区域相对安全，一般不会有肠管与大网膜粘连，穿刺时不可用蛮力，要逐层旋转进入，一旦出现突破感停止继续用力，拔除内芯观察，确保腹腔脏器安全[5]。3)通过腹腔套管置入器械进入腹膜后时，要将观察镜进入到腹膜破口处，在直视下引导器械通过破口进入腹膜后腔，防止器械盲插损伤腹腔内脏器。

腹膜后腹腔镜技术在国内经过10余年的发展，手术技术基本成熟，逐步替代了传统手术方式，初学者掌握上述腹膜处理技巧有助于迅速掌握腹腔镜手术，缩短学习曲线，促进推广应用。

1 Thiel DD， Petrou SP. Electroresection and open surgery［J］. Urol Clin North Am， 2009， 36（4）：461-470.

2 Shivde SR， Eden CG. Retroperitoneal laparoscopy［J］. BJU Int，2000， 85（6）：777.

3 Breda A， Finelli A， Janetschek G， et al. Complications of laparoscopic surgery for renal masses： prevention， management， and comparison with the open experience［J］. Eur Urol， 2009， 55（4）：836-850.

4 张旭．泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：13．

5 Udaya K， Gill IS. Tips and Tricks in Laparoscopic Urology［M］.London： Springer，2006：11.