多排螺旋CT在治疗不典型消化道穿孔中的应用

温阿明，杨学东，张志良

消化道穿孔是急腹症病因之一，常继发于肠道及胆道的炎症、肿瘤和损伤等，以胃及十二指肠炎性溃疡穿孔最为常见。临床典型表现为有腹膜炎体征，普通X线立位平片可见膈下游离气体，非常见部位穿孔或漏出气体较少时，X线片难以确诊。笔者将我院经手术证实消化道穿孔、常规X线片未发现异常、多排螺旋CT扫描发现病变的病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月至2012年2月间，我院51例经手术证实的消化道穿孔患者中的7例不典型消化道穿孔病例，术前怀疑消化道穿孔但常规X线片均呈阴性，行多排螺旋CT检查，其中男性6例，女性1例，年龄35～86岁。患者临床症状包括腹痛、呕吐、发热等，外科体征有腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。手术证实穿孔病因及部位分别为:胆囊结石十二指肠内瘘伴结石梗阻、肝脓肿十二指肠瘘、回肠异物伴局部小穿孔、肠系膜淋巴瘤累及回肠穿孔、结肠多发憩室合并穿孔、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)术后穿孔及外伤空肠近端穿孔各1例。穿孔大小3.0～30.0 mm。

1.2 CT检查方法 Siemens Sensation 4排螺旋CT扫描机，扫描层厚、层距为0.75～1.2cm，电压120 kV，电流180～210 mA，床速15～30 mm/s。6例均为常规吸气后屏气多层CT螺旋扫，扫描范围均为从膈顶至耻骨联合平面。

2 结果

7例不典型穿孔患者均行多排螺旋CT检查。胆囊结石十二指肠内瘘伴结石梗阻表现为胆囊腔、胆总管积气，胆囊壁增厚、钙化与增厚的十二指肠壁黏连，手术证实有内瘘口，十二指肠水平段见致密结石影，以上节段肠管管腔及胃内见大量潴留物。肝脓肿十二指肠瘘表现为肝左叶脓肿，病变与增厚的十二指肠壁黏连，脓腔内积气;CT和消化道造影示造影剂经十二指肠球部进入脓腔。回肠异物伴局部小穿孔表现为回肠节段性肠管痉挛，肠腔内见条形高密度异物，肠壁外见小气泡样游离气体影，局部网膜间隙密度增高，以上节段小肠肠管扩张、积液。肠系膜淋巴瘤累及回肠表现为中腹部肿块影伴前腹壁肝、脾周少量游离气体，肿块周围肠系膜增厚、密度增高，近端小肠无扩张。结肠多发憩室合并穿孔表现为降结肠肠壁挛缩，肠壁周围多发大小不等小气泡样游离气体，局部脂肪间隙呈片状稍高密度模糊影。ERCP术后穿孔主要表现为腹腔大量积液。外伤空肠近端穿孔表现为近端空肠近屈低韧带局部网膜间隙模糊，肠管僵硬、轮廓不清;腹腔见包裹性积液影。

本组有2例CT检查未见肠外游离气体影，仅有腹腔积液(ERCP术后穿孔及外伤空肠近端穿孔，后者为血性);5例显示肠外游离气体影，气体主要分布于肝脓疡腔内、大网膜前、肝周、肝门肝裂、胆囊窝、胆管、小网膜囊、脾周、后腹膜及穿孔邻近肠管外。穿孔较小时，局部肠管僵直、痉挛;穿孔较大时显示侧穿孔节段肠管黏连、肠壁水肿。所有患者均有不同程度腹膜炎征象，表现为胃肠道周围脂肪间隙密度增高、小网膜囊及大网膜增厚、肿胀。

3 讨论

随着多排螺旋CT的广泛应用，其利用无组织结构重叠、组织分辨率高、无间隔及强大的后处理功能等优势，能很好地显示普通X线片难以发现的少量腹腔游离气体，因此大大提高了消化道穿孔的检出率［1-2］。即便如此，仍有一部分患者因缺乏典型影像学表现或病发于不典型部位使诊断困难，主要是穿孔较小、漏出物较少的患者，临床症状较轻，除了普通X线片常呈阴性表现，常规CT平扫也会漏诊。原因可能为扫描层厚太厚，部分容积效应干扰，没有调整合适的窗宽、窗位;游离气体与肠道内气体重叠，穿孔与检查之间间隔时间短，穿孔小，气体局限;炎症反应包绕穿孔肠壁、阻碍气体进入腹腔或少量气体已被吸收等。

常规多排螺旋CT腹部扫描，软组织窗少量气体与脂肪不易区分，各脏器脂肪间的少量游离气体较难发现。因此对可疑消化道穿孔患者，应适当调节窗宽及窗位，可采用肺窗或纵隔、肺中间窗位。在多排螺旋CT进行扫描后，采用容积扫描后重建的薄层CT图像进行多平面重建，更能区分含气脏器边缘的游离气体，并直观显示游离气体的分布特征。当游离气体较多时易于检出，一般难以准确定位穿孔位置［3］，但研究发现小网膜囊内的游离气体以胃、十二指肠穿孔较为多见，后腹膜内的游离气体以十二指肠穿孔多见，盆腔内游离气体以结肠穿孔多见［4］;另外，有报道胃肠壁外局限性小气泡影对穿孔定位价值达，其阳性预测值达100%［5］。此外，胃、结肠穿孔气腹大多较明显，而小肠内一般很少有气体，小肠肠曲相互靠近，破裂穿孔后炎性纤维蛋白渗出或黏膜外翻［6］等原因，小肠穿孔后通常很少出现明显气腹。也有报道通过三维重建可以发现穿孔处肠壁缺损征象，但缺乏特异性。

肠系膜结构模糊、密度增高等腹腔炎症改变，腹腔积液及局部肠管僵直、痉挛是消化道穿孔的重要间接征象。理论上讲，出现消化道穿孔就一定会有或轻或重的腹膜炎征象，而腹水的形成与穿孔时程、漏出物的量及性质有关，肠管僵直、痉挛是对管壁损伤的反应。对可疑消化道穿孔的患者，要调节窗宽细观察胃肠道周围脂肪间隙、小网膜囊及大网膜等密度有无改变。本组中结肠憩室穿孔患者充气结肠小憩室本身与穿孔小气泡不易鉴别，此时网膜间隙改变就显的尤为重要。

多排螺旋CT可用于消化道穿孔中的定性诊断。炎性溃疡是肠穿孔最常见原因，其次是各种原因引起的肠梗阻、肠道缺血梗死、腹部外伤、肿瘤、异物等。肿瘤引起的穿孔多归因为其直接侵犯及机械梗阻，本组1例肠系膜淋巴瘤患者穿孔却无明显肠梗阻征象，应为肿瘤侵犯肠管后，肠壁顺应性隆低，脆性增加，易出血、溃疡。对外伤的患者应注意邻近区域活动度大的小肠部分易从相对固定的韧带、系膜、黏连带等处撕裂［7］。气体及肠内容物进入腹腔，造成腹膜炎和局部脓肿;若腹膜炎扩散或肿瘤周围侵犯，可引起肠管黏连，不易见到腹腔游离气体。螺旋CT检查不但能发现少量游离气体，还能发现腹腔积液、腹膜炎、胃肠道壁改变、局部包块等诸多征象，对穿孔部位及病因诊断及进一步治疗具有一定临床指导意义。

总之，结合上述消化道穿孔的直接与间接征象，多排螺旋CT诊断消化道穿孔是最有效的影像学检查。无腹腔游离气体的病例也不能完全除外消化道穿孔，如胆道穿孔。王友顺等［8］报道数例假性胰腺囊肿致胃后壁穿孔，少有腹腔游离气体，本组中胆囊结石十二指肠内瘘伴结石梗阻患者则表现为胆管积气。此外其他疾病引起腹腔积气也需鉴别，如近期腹部手术、腹部创伤性检查、腹腔内炎症、气胸、纵隔气肿等情况下也可看到腹腔游离气体，却并非存在消化道穿孔，有报道中老年女性子宫积脓穿孔误认为是消化道穿孔［9-10］，我院也曾发现一例肛旁脓肿形成窦道引起气腹征。因此，临床工作中应综合分析各种影像表现，密切结合临床症状、体征及其他实验室检查，方能及时、准确地作出消化道穿孔的诊断。

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