纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在不稳定型颈椎骨折合并呼吸衰竭患者中的应用

李厚成，刘 培，祁 冰，吴建平，闫玉华，詹金凤

颈椎骨折患者多数伴有不同程度的截瘫，而高位截瘫患者由于其呼吸肌无力常出现痰液引流不畅、呼吸衰竭等情况［1]。因此在不稳定型颈椎骨折合并呼吸衰竭患者的抢救治疗中，气管插管是抢救的重要措施之一。常规直接喉镜气管插管由于需要头后仰以达到三点一线的气管插管效果，因此可能

加重颈髓损伤，而纤维支气管(简称“纤支镜”)引导下经鼻气管插管无须改变患者的头颈部体位就可以顺利完成气管插管，是解决困难气道的有效工具之一［2]。本研究通过对不稳定型颈椎骨折合并呼吸衰竭患者采用不同的气管插管方法并进行比较，评价该技术在不稳定型颈椎骨折患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年6月十堰市太和医院重症医学科收治的第2颈椎至第6颈椎不稳定型骨折患者40例，所有患者均排除颅底骨折、鼻骨骨折以及凝血功能障碍。其中男性28例，女性12例，年龄18～65岁，平均(35.74±8.43)岁。所有患者血气分析提示有呼吸衰竭需要进行气管插管、机械通气。40例患者按治疗方法分为(纤支镜气管插管组(FOB组)和直接喉镜气管插管组(DLS组))，每组20例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 气管插管方法 所有患者转入重症医学科后立即建立静脉输液通道，连接多功能监护仪连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、氧分压(SpO2)、二氧化碳分压(SPCO2)，取稳定5 min后的数值作为气管插管前的基础值，并急查血气分析。所有患者在气管插管前均静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼3μg/kg进行麻醉诱导。所有操作均由具有丰富的纤支镜或喉镜使用经验的麻醉科医师实施。

DLS组，采用DLS进行常规经口气管插管操作，必要时由助手在颈部环状软骨处从外部进行压迫操作，以改善声门显露。FOB组，首先将合适型号且润滑良好的硅橡胶鼻气管导管插入经过满意润滑处理的鼻腔内，使气管导管前端刚好通过鼻后孔(插入14～15 cm)。将FOB镜(Olympus公司，日本)干通过气管导管插入患者鼻咽部，调整镜干前端寻找会厌和声门，将FOB镜干插入声门下，并持续推进至气管中1/3处，然后沿FOB镜干将气管导管插入气管内并退出FOB镜干。气管插管成功后将气管导管与麻醉呼吸机相连接进行机械通气。

1.3 观测指标 记录气管插管前、插管后2 min MAP、HR、血气分析变化，记录2组气管插管时间(面罩通气结束至气管插管成功即刻的时间)，记录2组气管插管成功和失败例数。符合以下条件之一者视为插管失败:(1)插管时间超过20 min;(2)更换操作者或插管方法。

2 结果

2.1 插管时间及插管成功例数 2组插管时间及插管成功例数结果见表1。可见DLS组插管时间明显较FOB组短，差异有统计学意义(P＜0.05)。但是DLS组插管成功例数只有17例，插管成功率为85%，明显低于FOB的插管成功率(100%)，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组插管时间及插管成功率比较

2.2 血流动力学及血气分析结果 2组血流动力学及血气分析结果见表2。可见，插管前2组MAP、HR及血气分析结果差异无统计学意义(P＞0.05)。插管后，FOB组的MAP及HR较DLS组减小，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组插管后血气分析结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

本研究中，DLS组有5例声门显露困难，仅有2例盲探插管成功，困难气道发生率为25%，其余3例均经鼻FOB气管插管成功。FOB组气管插管成功率为100%，其原因与经鼻气管插管的解剖路径有关［3]。FOB镜干经鼻腔从鼻后孔通过，减少了舌的阻碍，同时由于鼻后孔的支撑和导向作用，较容易找到会厌和声门［4]。从插管时间看，FOB组较DLS组明显增加，其原因可能是FOB组有4个步骤，即将鼻气管导管从鼻腔插入至鼻后孔、FOB镜干经鼻气管导管通过鼻后孔显露并插入声门、导管沿镜干置入气管内及退出镜干，而DLS组仅需要2个步骤，即DLS暴露声门和插入气管导管。但是2组患者在插管过程中并未出现氧分压下降的情况，可见插管时间都在允许范围。本研究中，FOB组较DLS组气管插管引起的心血管应激要小，可能是由于FOB组对咽喉刺激小，避免了迷走神经反射［5]。这可能可以解释虽然FOB组操作时间长但引起的心血管系统应激反应要小的原因。并且由于经鼻气管插管可以增加患者对气管导管的耐受性，因此经鼻气管插管保留的时间可以更长、需要的镇静药物更少［6]。

表2 2组血流动力学及血气分析结果(±s，每组 n=20)

表2 2组血流动力学及血气分析结果(±s，每组 n=20)

注:与DLS组比较a P＜0.05;DLS:直接喉镜;FOB:纤支镜气管插管;MAP:平均动脉压;HR:心率;SPO2:氧分压;SPCO2:二氧化碳分压

组别 MAP(mm Hg)HR(次/min)SPO2(mm Hg)SPCO2(mm Hg)插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后DLS 组 85.6±16.31 96.4±14.27 93.2±8.36 103.7±9.43 54.8±11.01 68.4±9.33 36.2±10.39 32.8±8.68 FOB 组 87.9±13.47 83.3±16.59a 94.5±6.54 95.2±8.27a 56.2±9.34 69.3±10.45 35.4±12.87 33.6±10.57

综上所述，与DLS气管插管比较，FOB引导下经鼻气管插管不会加重不稳定型颈椎骨折患者的颈椎损伤，其心血管系统应激反应轻，具有成功率高，损伤小，便于保留气管导管的优点，是安全有效的方法。

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