彩超引导下经皮经肝穿刺置管引流治疗肝脓肿的疗效评价

曾德辉 张德强 梁意敏 王胜炳

肝脓肿是临床上常见的肝脏感染性疾病，尤以细菌性肝脓肿较为常见。肝脓肿的治疗方法有单纯抗生素、抗生素联合穿刺引流和手术治疗。 随着介入超声技术的快速发展,在B超引导下经皮肝脓肿穿刺抽脓成为肝脓肿治疗的重要手段,大部分患者避免了手术切开引流所带来的痛苦。超声介入治疗具有风险低、创伤小、操作简单等优点,而且经皮穿刺抽脓可迅速减轻患者的毒血症状和缩小脓腔,所取脓液可以送细菌培养，指导用药。我们在彩超引导下经皮经肝穿刺置管引流术治疗39例肝脓肿患者，取得满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料 2003年1月～2013年2月我科收治的肝脓肿患者39例，男30例，女9例，年龄21岁～83岁，平均年龄61岁。其中合并糖尿病11例。脓肿单发31例，多发8例。脓腔在肝右叶31个，肝左叶9个。脓腔直径为1.5cm～5.0cm（3.4±1.2cm）。经肝脏彩超、CT检查及化验检查等证实肝脓肿诊断，排除肝脏肿瘤。

二、治疗方法 采用彩超引导下经皮经肝穿刺置管引流术，同时静脉使用敏感的抗生素治疗2周，随访4周。使用日立HV900型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。穿刺引流管为美国COOK公司生产的多功能穿刺引流套件，包括16G穿刺导管针、8.5F多侧孔猪尾巴引流管及固定装置。根据脓肿部位不同，病人取仰卧位或左侧卧位，先行彩色多普勒超声显示脓肿位置、大小、数目、距体表的距离，确定穿刺点及进针深度，避开重要脏器、大血管及胆囊窝。穿刺点消毒、铺巾、局部麻醉，在超声穿刺探头引导下将针刺入脓腔内，拔出针芯，接上10ml注射器，抽吸少许脓液，立即送检。置入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入直径8.5Fr多功能引流管，头端弯曲后在皮肤上固定引流管，然后用注射器回抽脓液，再予等量生理盐水或甲硝唑注射液对脓腔进行反复冲洗，至冲洗液基本清澈为止，每日定时冲洗治疗，直至引流液无脓性。以患者体温正常，临床症状消失，血白细胞下降至正常及引流管内24小时引流量<5ml，超声或CT检查脓腔直径<2ml，给予拔管，观察3天后，超声检查脓腔无扩大，出院，随访1～2个月。

结果

39例患者40个病灶经穿刺置管引流，大多均一次穿刺置管成功，未见明显并发症，1例脓肿因接近肝表面，穿刺针无法避开膈肌，放弃穿刺引流。术后每日两次予以生理盐水及甲硝唑注射液交替冲洗。1例患者合并肺脓肿，全身炎症反应较明显，在肝脓肿引流后根据细菌培养结果调整抗生素，2周后体温及白细胞才接近正常。1例患者因脓肿较大，表浅，穿刺引流3天后仍高热、腹痛，存在腹膜炎表现，急查彩超及全腹CT提示肝脓肿破裂，转外科手术治疗。穿刺液培养发现23例细菌阳性，致病菌主要为格兰阴性杆菌17例（74.0%），格兰阳性球菌6例（26.0%），其中肺炎克雷伯杆菌9例、大肠埃希菌5例、阴沟肠杆菌3例、屎肠球菌3例、铜绿假单胞菌1例、金黄色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例。6例在细菌培养药敏结果出来之后调整有效抗生素治疗。

讨论

肝脓肿多由于病原菌经胆道系统、门静脉或肝动脉迁移至肝脏所引起的肝内化脓性疾病，由胆道阻塞性病变感染所致者，其脓腔可与胆管相通，并伴有胆管扩张、管壁增厚，临床多有黄疸。经门静脉感染者常侵犯右肝叶，门静脉内及脓肿周围血管有血管炎及血栓存在。由肝动脉感染者多为侵及左右两肝叶的多发性肝脓肿[1，2]。细菌与右肝的接触较多，感染机会增加。肝脓肿如不及时有效治疗，其并发症发生率及病死率较高[3]。近年研究发现，肺炎克雷伯杆菌已经取代了大肠埃希菌成为肝脓肿致病菌中的第一位，是细菌性肝脓肿最常见的致病菌[4～7]。

糖尿病患者由于蛋白质合成能力减弱，分解代谢加速，氮负平衡，细胞免疫和体液免疫功能下降；长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬能力；单核巨噬细胞及调理素活性下降，抗体生成减少，且高血糖状态有利于细菌的生长繁殖，细菌易经血液循环或胆道进入肝脏引起肝脓肿[8]。目前，糖尿病患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群[9，10]。

既往肝脓肿的治疗多采用内科保守治疗，特别是对一些患病早期无明显症状，脓肿未液化，脓肿直径小于3cm的单发或多发者不适宜手术或穿刺定位有困难的病例，给予内科保守治疗。内科保守治疗通常采用广谱、高效抗生素，疗程相对较长，脓肿吸收需要3～20周[11]，一些脓肿较大，脓腔壁厚，抗生素治疗常因局部达不到有效血药浓度而效果不佳使病情加重或疗程延长。很多肝脓肿合并糖尿病，外科手术治疗创伤大，伤口愈合慢或愈合不良，并发症多而不作为首选。在B超或CT引导下经皮经肝穿刺置管引流术为肝脓肿的治疗增加了一种新方法。目前临床上多采用超声或CT引导下进行穿刺引流[12，13]，具有以下优点：（1）操作简单，创伤小，尤其适合复杂病例及病程长、全身情况差、难以耐受手术的患者；（2）定位准确，危险性小，整个操作过程是在超声监视下完成，术者可以在超声监视下随时调整穿刺针的方向，选择最佳角度，可清晰显示针尖到达部位、脓腔抽吸的完全与否，以及药液在脓腔内的弥散情况；（3）疗效可靠，并发症和病死率低；（4）住院时间短，费用低；（5）可为外科手术治疗前的应急措施，以改善病人全身状况，为进一步择期手术创造条件和时机。

穿刺时机的选择是治疗的关键。彩色多普勒或CT检查提示肝脓肿直径>4cm，壁边界较清晰，中央出现液化或液平时可考虑穿刺抽脓。Husband[14]提出一旦出现液性区域，即CT值小于25Hu是引流的基本条件，而脓肿壁是引流时机的关键。本组病例均在出现液性脓腔时进行穿刺引流。穿刺部位的选择也是重要，应注意以下几点：（1）穿刺路径中必须有厚度>1cm正常的肝组织，穿刺点一般在腋中线，以保证平卧位时引流管在最低位，保持引流通畅；（2）注意避开大血管、胆囊窝及肝裂；（3）穿刺部位尽量选择靠近背侧及足侧，以利于引流。抗生素的应用原则是早期、足量、足疗程使用抗生素，以避免细菌耐药及复发。在细菌种类未明确之前，可参考原发疾病及感染途径，针对常见病原菌选择适当药物。如针对需氧菌可选择头孢菌素类抗生素，针对肠球菌选用青霉素类抗生素，针对厌氧菌选用甲硝唑，上述药物可联合使用，待细菌培养及药敏结果调整抗生素。术后需要进行引流管冲洗。本组常规应用生理盐水及甲硝唑交替进行脓腔的冲洗，既可治疗感染，又可防止脓液阻塞引流管。冲洗时应注意，注入量要少于抽吸脓液量，一次注入液体过多易导致病菌由于脓腔内压力过大而反流入血或进入其他肝窦，引起脓液扩散。最后，拔管时机的选择，普遍认为是临床症状消失，引流管24小时无脓液引出或脓肿直径<1～2cm就可以拔出引流管[15]。陈汉威等曾追踪过12例患者的CT检查，其脓腔的炎症浸润带消失需要的时间平均为7个月，因而在发热症状消失后3d即可拔除外引流管[16]。本组病人，拔管前复查彩超或CT提示脓肿变小，直径<2cm，引流管内24小时已无引流液或极少量流出，给予拔管。当然，引流管的拔除时间及液化不完全的脓肿是否需要局部使用促液化药物仍有待进一步探讨。

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