POEMS综合征：1例报告并文献复习

张科技 杨 丽 杨长青

POEMS综合征是一种与浆细胞有关的多系统病变，临床上以进行性多发性周围神经病变（Polyneuropathy）、脏器（肝脾）肿大（Organomegaly）、内分泌紊乱（Endocrinopathy）、M 蛋白增高（M-protein）和皮肤改变（Skin-Changes）为特征，常伴有全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指（趾）和心力衰竭等症状。1956年由Crow等首次报道，1968年Fukase将其作为一个独立的综合征提出，因此,亦称Crow-Fukase综合征。1980年Bardwick取本病的五大临床特征的英文首字母将其命名为POEMS综合征[1]。本病在日本报道较多[2]，我国近年也有多例报道。我院消化科最近收治1例，现报告如下。

病例摘要 患者男，38岁，山西省晋城市人，中学教师。因“腹胀、双下肢水肿2年，四肢远端麻木2月”于2010年5月14日收住我院。于2008年5月起出现中上腹胀、双下肢轻度水肿，经当地医院检查诊断为“甲状腺功能低下症”，给予左甲状腺激素钠（优甲乐）100μg/d替代治疗，水肿症状稍好转。2009年起出现水肿加重，伴胸闷、气促，劳累后明显。四肢远端色素沉着伴麻木、畏寒，阳痿。头颅CT提示垂体空泡蝶鞍，腹部及心脏超声检查提示胸腔积液、心包积液、肝脾肿大、腹腔积液。当地医院诊断为垂体空泡蝶鞍，垂体前叶功能减退，原发性肾上腺皮质功能减退，失代偿期肝硬化，长期服用强的松10mg/d，左甲状腺激素钠100μg/d，不规律服用氢氯噻嗪，呋塞米利尿。2010年3月起无明显诱因下腹胀加重，双下肢水肿加重，尿量减少，四肢远端麻木加重。否认肝炎、结核、糖尿病等病史。体检：T37.0℃，P64次/分，R18次/分，Bp180/110mmHg。神志清楚，皮肤黝黑，轻度杵状指，甲床苍白，双手皮肤增厚、粗糙，双侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，活动。双侧甲状腺Ⅰ°肿大，质韧，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧乳房胀大，乳晕呈黑色，无溢乳。心肺听诊无异常发现，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下3cm，质软，无触痛，脾深触诊肋下可触及，质软，无触痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，四肢远端可见色素沉着。肌力及生理反射正常存在，病理反射未引出。实验室及影像学检查：8Am、12Am和4Pm，促肾上腺皮质激素均正常。雌三醇＜0.25ng/mL（正常值 0.8～4.0ng/ml），垂体泌乳素 38μg/L（正常值 9.4～33.5nmol/L），睾酮 4.37nmol/L（正常值 9.4～33.5nmol/L）。血清蛋白电泳：白蛋白61.1%，球蛋白α13.8%，球蛋白α29.8%，球蛋白β9.8%，球蛋白γ15.5%（正常值 白蛋白52～63%,球蛋白α10.8～3.2%，球蛋白α24.5～9.0%，球蛋白β5.8～12.0%，球蛋白γ10.0～19.0%），血免疫球蛋白轻链正常，尿免疫球蛋白轻链K 25.9mg/L，γ8.57mg/L，K/γ=3.02（正常值：1.40～2.76），尿本周蛋白阴性。甲、丙、戊型肝炎病毒标记物阴性，抗-HBs阳性。腹水：葡萄糖6.9mmol/L，蛋白40g/L，白蛋白26.8g/L，氯化物109mmol/L，腺苷脱氨酶 8U/L，乳酸脱氢酶78U/L，有核细胞数350×106/L，中性粒细胞1%，淋巴细胞49%，间皮细胞25%，组织细胞25%，李凡它试验弱阳性，细菌涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养阴性，腹水细胞检查见大量淋巴细胞、组织细胞、少量间皮细胞，未见恶性细胞，血清-腹水蛋白梯度（SAAG）：8.9g/L。骨髓细胞学报告：骨髓增生明显活跃，中性粒细胞增生活跃，各阶段细胞比例大致正常，红系增生活跃，巨核细胞增生活跃，血小板多见。浅表器官彩色多普勒超声提示甲状腺结节，颈部淋巴结肿大，左侧胸腔积液，肝前、肝肾区、侧腹、盆腔均见游离无回声区。头颅MRI：部分空泡蝶鞍，两侧上额窦、筛窦、蝶窦炎症，两侧乳突炎性改变。上腹部CT：后腹膜多发淋巴结肿大，胰腺形态饱满，两侧肾周脂肪间隙模糊、紊乱，腹水（图1）。胸部CT：示左侧少量胸腔积液，心包少量积液（图2）。肌电图检查：四肢神经源性损害，感觉、运动纤维均受累，以感觉受损为重，轴索及髓鞘均有受累，髓鞘受累为重。眼科检查示双侧视乳头水肿。骨ECT未见明显异常。入院2周后明确诊断为“POEMS综合征”，考虑患者意愿，给予强的松30mg，2次/d，逐渐减量，3月后患者双下肢麻木感明显减轻，腹水及双下肢水肿明显好转，出院。

图1 上腹部CT 后腹膜多发淋巴结肿大，胰腺形态饱满，两侧肾周脂肪间隙模糊、紊乱，腹水

图2 胸部CT 左侧少量胸腔积液，心包少量积液

讨论 POEMS综合征为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征，此综合征发病年龄为26～80岁，45岁左右多见，男女之比为2～3:1，呈慢性病程。POEMS综合征以慢性多发性神经病为最常见的首发症状，往往呈进行性、对称性感觉、运动损害，从四肢远端向近端发展，觉麻木、疼痛、乏力、软弱、肌肉逐渐萎缩、可致瘫痪，腱反射消失。常以感觉受累在先，运动损害在后，颅神经损害较少见。可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。周围神经活检可见不同程度的轴索变性和/或节段性脱髓鞘改变。肌电图检查示运动神经和感觉神经的传导速度显著减慢。脏器肿大以肝脾肿大较常见，分别为62%～82%和39%～62%，其次为弥漫性淋巴结肿大。其他器官也可出现变化，如肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。内分泌功能障碍常影响性腺和甲状腺等。可能由于性腺激素分泌不足致男性阳痿、男性乳房发育；女性闭经、痛性乳房增大、溢乳，雌激素增高、泌乳素增高、睾丸酮下降，甲状腺机能低下，部分可见甲状腺机能亢进症，糖耐量异常，血糖升高，也可见肾上腺皮质功能改变。M蛋白和骨髓异常，常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色；皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤瘙痒，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。水肿相当多见，常为首发症状，多见于双下肢凹陷性浮肿，也可为全身性，部分患者合并胸腔积液、腹水。另外，低热、多汗、杵状指等症状见于半数以上患者。部分患者骨骼X线检查有孤立性或多灶性骨病，分为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型，以躯干、四肢远端和骨盆受累多见。

1984年Nakanishi提出本病的诊断标准：①慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加；②肝脾及淋巴结肿大；③皮肤色素沉着，变厚，毛发增多；④内分泌改变为性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病；⑤肢体水肿，胸腔积液，腹水；⑥异常蛋白血症，出现M蛋白，骨骼损害等。其他可有发热，多汗，杵状指（趾）等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现M蛋白，血沉增快，尿内出现本-周蛋白，类风湿因子阳性。以上6条中具备3条以上即可诊断本病[2]。2003年Dispenzieri等提出新的诊断标准：①多发性神经病变；②单克隆浆细胞增殖性异常。次要标准：①硬化性骨病变；②Castleman病；③器官肿大（肝脾或淋巴结）；④外周水肿、胸腔积液或腹水；⑤内分泌病变（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺及胰腺）；⑥色素沉着、多毛、血管瘤、指甲苍白、多血症；⑦视乳头水肿。符合2条主要标准和至少1条次要标准可诊断为POEMS综合征[3]。

本例为中年男性，存在四肢远端麻木感、畏寒，肌电图提示感觉、运动纤维均受累，以感觉受损为重，肝脾肿大、胰腺饱满，多处淋巴结肿大，男性乳房发育症，阳痿，血睾酮减低，催乳素增高，甲状腺功能减低，四肢远端色素沉着，符合经典的POEMS诊断标准。M 蛋白是诊断POEMS综合征的主要诊断标准之一，多为IgG，其次为IgA，IgM少见。脑脊液内亦可见M蛋白。M蛋白轻链测定90%以上为λ型，极少为κ型。10%患者尿内有本-周蛋白。骨髓象显示浆细胞增生，其中50%为轻度增生，8.5%呈中度增生，5%呈重度增生。日本报道在102例POEMS患者中，75%～87%血中出现M蛋白。9例M蛋白综合征患者在发病3年后才出现M蛋白。分析本例患者血清蛋白电泳未检测出M蛋白的原因可能与该患者使用糖皮质激素有关或者属于M蛋白还未出现。

POEMS综合征为多系统损害疾病，由于其首发症状和病程不同，临床表现复杂，极易误诊，所以要注意与其他疾病鉴别。本例从出现症状到确诊，历经2年多。由于症状较多，曾诊断为“甲状腺功能减退症，垂体空泡蝶鞍，垂体前叶功能减退，原发性肾上腺皮质功能减退和肝硬化”等。

对于POEMS综合征，目前尚无特殊治疗方法。主要采用免疫干预、手术、放射治疗、自体外周血干细胞移植、血浆置换术、细胞因子拮抗剂等方法。伴骨髓瘤者可行化疗、放疗或手术切除浆细胞瘤来缓解症状，但不适合非骨髓瘤患者。用肾上腺皮质激素治疗可使部分症状缓解。1992年，Enveoldson等报道1例使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺后，各种症状得到改善[4]。有报道，对某些激素治疗无效者，应用血浆置换术，每次2500～3000ml，5次后，多发性神经病和皮肤病变好转。近年来，沙利度胺的应用逐渐增多，但确切疗效尚待进一步观察[5]。

[1]Bardwick PA，ZZcaifler NJ，Gill GN，et al.Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy，organomealy，endocrinopathy，M protein，and skin changes:the POEMS syndrome.Report on two cases and a review of the literature.Medicine（Baltimore），1980，59（4）:311.

[2]Nakanishi T.Crow-Fukase：A study of 102 cases in Japan.Nerology，1984，34:712.

[3]Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ，et al.POEMS syndrome:definition and long term outcome.Blood，2003，101（7）:2496.

[4]Enevoldson TP，Harding AE. Ⅰmprovement in the POEMS syndrome after administration of tamoxifen.J Neurol Neurosurg Psychiat，1992，55（1）:71-72.

[5]Dispenzieri A. POEMS syndrome:2011 update on diagnosis，risk-stratification，and management.Am J Hematol，2011，86（7）:591-601.