规范化评估与治疗原发性肝癌患者疼痛

蒋如华 费振乐 闫 凤

晚期原发性肝癌患者往往伴有右上腹部疼痛[1]给患者造成不适。疼痛治疗的目的是持续、有效地消除疼痛，将疼痛给患者造成的心理不适降到最低，最大限度地提高患者的生活质量[2]。要做到这一点，准确地评估疼痛是非常重要的[3]。1990年后，世界卫生组织（WHO）发布了癌痛“三阶梯”止痛原则，对指导临床正确地用药起到了非常重要的作用。本文根据患者疼痛的轻、中、重程度，分别选择第一、第二和第三阶梯止痛药物处理，取得了较好的疗效，现报道如下。

对象与方法

一、病例来源 2008年1月～2012年12月我院肿瘤中心治疗的原发性肝癌患者120例，男性96例，女性24例；平均年龄（48.6±10.3）岁；血清甲胎蛋白（AFP）升高85例（70.8%）；肝功能Child A级22例，B级76例，C级22。经CT或MRI检查，肿瘤直径在7.0～18.0 cm之间，平均15.2cm；肿瘤位于左半肝26例，右半肝77例，肝门区17例；合并门静脉癌栓者28例。

二、疼痛的评估 根据可视疼痛评分（visual analog scale，VAS）进行疼痛评估，即0分：无痛；<3分：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。

三、治疗方法 患者入院后，根据有无疼痛及其疼痛程度，选择性给药。对轻度疼痛者，给予吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg口服，1～2次/d；对中度疼痛者，给予曲马多50～100mg口服，1～2次/d；对重度疼痛者，给予美施康定10～30mg口服，1～2次 /d。

四、统计学方法 应用SPSS17.0软件，采用t检验，P<0.05被认为有统计学意义。

结果

一、一般情况 本组120例患者在入院后诉有疼痛者86例（71.7%），经VAS疼痛评估，<3分（轻度疼痛）者54例，<6分（中度疼痛）者18例，>7分（重度疼痛）者14例。三组患者一般情况见表1。

表1 疼痛与无痛患者一般资料（±s）比较

表1 疼痛与无痛患者一般资料（±s）比较

与止痛前比，①P<0.05；与其他组比，②P<0.01

?

二、一般观察 通过观察发现，本组患者疼痛与血清AFP水平肝功能Child分级无显著性相关。由于大多数肿瘤累及肝左叶和/或右叶，难于简单地区分系左叶肿瘤还是右叶肿瘤，也很难确定疼痛与肿瘤位置的关系，但癌性疼痛显然与肿瘤体积呈正相关（表1）。本组患者合并门静脉癌栓28例，其中有疼痛者17例。大多疼痛患者在介入治疗（TACE）或适形放疗后，疼痛缓解。

讨论

近年来，一直倡导规范化疼痛处理（good pain management，GPM），“三阶梯”止痛原则在疼痛治疗上的推广应用让广大疼痛患者受益[4]，很多国家先后颁布法规，将强阿片类药物有条件地应用于疼痛患者的治疗。我国国家食品药品监督管理局（FSDA）和卫生部也对此做出了相关规定，规范临床医师正确地用药。

本文在肝癌伴疼痛患者给予三阶梯止痛，收到了明确的临床效果，缓解了疼痛，改善了肝功能，提高了患者的生活质量，其中包括身体状态、精神状态、家庭和社会关系的维护和改善。临床医师必须熟练掌握疼痛的评估方法。本文应用VAS评估法，客观、准确、可信。据此处理的结果也较好。

由于疼痛是一种主观感受，在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是确定自身疼痛程度的专家，而经治医师和护理人员都不应主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利[5～7]。由于肝癌患者随着治疗的进展或自身病情的变化，其疼痛也在不断地变化，定期再对疼痛进行评价以指导治疗很有必要。在评估患者疼痛时，还应该注意患者主观疼痛评价、器官功能变化、生活质量、不良反应和情绪改善情况以及患者的依从性问题。对接受强阿片类药物的患者，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、多处方购药等，以防止药物的不良应用。

规范化疼痛处理的原则是有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。国外有学者将睡眠时无痛、静止时无痛和活动时无痛作为疼痛控制的标准。

选择适当药物要基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗药物可能的相互作用而定。因癌痛属长期治疗计划，应按疼痛强度分别给予相应的阶梯药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。WHO最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型，因此目前我们认为应改为以无创给药为首选途径[8，9]。此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径。根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可减少不良反应。在疼痛治疗之初有一个药物剂量的调整过程。如果突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可能存在药物剂量不足。此时可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应造成的危害。对于因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，有必要进行渐进性镇痛药物剂量下调，一般每天可减少25%～50%，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停止有不良反应的药物。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁九等中药软化和促进排便；阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药物引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药如纳洛酮进行治疗。

[1]张晓军，程力，王玉强，等.中药组方联合硫酸吗啡控释片治疗中晚期肝癌疼痛的临床研究.中国药物与临床，2013，13（1）：71-72.

[2]李文东，王威，陈京龙.ⅠZL-2003免疫治疗系统治疗肝癌患者40例.世界华人消化杂志 2009,17（34）:3553-3557.

[3]黄春波.中药离子导入法治疗晚期原发性肝癌疼痛22例临床观察. 河北中医，2013，35（1）：49-50.

[4]Lelli G，Angelelii B，Giambiasi ME，et al.The anabolic effect of high dose medroxy progesterone acetate in oncology.Pharm Res Commun，1983，15（6）：561-568.

[5]段森林，王文芳，吴曼丽，等.高乌甲素与多虑平联用治疗肝癌疼痛的疗效观察.长治医学院学报，2001，15（1）：19-20.

[6]Levy MH，Samuel TA.Management of cancer pain.Semin Oncol，2005，32（1）：179-193.

[7]李金昌，梁洪江，嵇玉峰，等.晚期原发性肝癌中西医结合姑息治疗疗效观察.现代中西医结合杂志，2007，16（1）：30-31.

[8]丁庆学，崔庆霞，王峰，等.癌宁膏治疗癌症疼痛 42例.中国民间疗法，2001，9（5）：29-30.

[9]刘秀艳，董瑞萍.针灸与穴位注射药物治疗肝癌疼痛51例.陕西中医，2008，29（3）：347-348.