超声造影鉴别肝硬化增生结节与肝细胞癌的价值探讨

夏 琼 罗 喆 黄 焰

多数肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在肝硬化基础上由肝硬化再生结节、不典型增生结节（dysplastic nodules，DN）、腺瘤样增生等病理改变逐渐发展而来。目前研究已证实DN是HCC的癌前病变，早期予以诊治可明显降低HCC的发生率[1，2]。DN与HCC之间的鉴别诊断是超声诊断的难点。近年来，随着微气泡超声造影剂在超声诊断中的广泛应用，明显提高了超声对两者的鉴别能力。本研究探讨了超声造影 （contrast-enhanced ultrasound，CEUS）鉴别 DN与HCC的价值。

资料与方法

一、临床资料 2009年2月～2013年4月期间我院住院或门诊诊治的HCC患者22例，男17例，女5例，平均年龄为（47.8±6.7）岁。共27个病灶，平均直径为（2.5±0.4）cm；DN患者23例，男16例，女7例，平均年龄为（48.5±7.4）岁。共30个病灶，平均直径为（2.4±0.4）cm。所有HCC及DN病灶均由手术或穿刺活检病理学检查所证实。两组患者在性别、年龄和病灶直径等方面比较无显著性差异（P>0.05）。

二、检查方法 使用PHILIPS IU22彩色超声诊断仪显示肝组织内病灶，详细记录病灶的位置、直径、影像学回声及血流等情况。选择最佳观察切面后，固定超声探头，嘱患者平静呼吸，经肘静脉注射2.4ml造影剂（SonoVue，意大利Bracco公司），随后快速推注5ml生理盐水，实时观察病灶的动态灌注情况。采用QLAB软件对影像学结果加以分析，与周边肝组织实质进行对照研究，绘制时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC）。详细记录超声检查的增强模式、增强水平、开始增强时间（begin time，BT）、增强达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）和 PI减半时间。

三、统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，两组BT、TTP、PI和PI减半时间等指标的比较采用独立样本的t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、两种病灶CEUS增强模式的比较 HCC的增强模式主要表现为：①快进快出（81.5%，22/27，图1、图2），即动脉期快速增强，门脉期快速消退。②快进慢出（18.5%，5/27，图3、图4），即动脉期快速增强，门脉期晚期消退；DN的CEUS增强模式呈多样化表现：① 与肝组织实质呈同步增强表现，早期无明显消退（36.7%，11/30，图5）。②延迟增强，其后与肝组织实质呈同步退出表现（30.0%，9/30，图6）。③动脉期增强程度稍高，门脉期呈轻度退出表现（33.3%，10/30，图7）。

图1 肝癌组织超声造影表现动脉期快速增强

图2 肝癌组织超声造影表现门脉期快速消退

图3 肝癌组织超声造影表现动脉期快速增强

图4 肝癌组织超声造影表现门脉期晚期消退

图5 DN超声造影表现 肝实质呈同步增强表现，早期无明显消退

图6 DN超声造影表现 延迟增强，其后与肝实质呈同步退出表现

图7 DN超声造影表现 动脉期增强程度稍高，门脉期呈轻度退出表现

二、两组TIC参数的比较 HCC病灶在超声造影后，BT、TTP和PI减半时间快于DN组（P<0.05），PI高于DN组（P<0.05），见表1。

表1 两组TIC参数（±s）的比较

表1 两组TIC参数（±s）的比较

①P＜0.05

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讨论

早期准确地对HCC和DN做出鉴别诊断是临床有效治疗HCC和提高患者生存率的关键。既往采用血清肿瘤标志物和影像学诊断方法对两者加以鉴别，其诊断的敏感性和特异性仍受限，而常规超声无法显示病灶内的血流灌注情况，限制了定性诊断肝硬化结节的能力[3]。

CEUS主要依据肝脏血流动力学特点分辨结节病灶的良恶性。研究结果显示DN病灶内不易检测到血流信号，而HCC由肝动脉（90%血供来源）和门静脉供应血液，故具备了动脉相增强的病理学基础[4]。此外，HCC病灶内的血管多为畸形表现，常出现动静脉短路现象。因此，在CEUS过程中主要表现为“快进快出”，本研究结果与理论估计一致。但本组还有部分病灶表现为“快进慢出”，分析原因可能是HCC高分化病灶内存在动脉-静脉瘘，或者肿瘤血管较为迂曲，血流速度极为缓慢，使得微泡造影剂出现大量聚积现象，或由于病变涉及面积较为广泛所致[5]。

超声造影检查获取的TIC形态与结节病灶内的血管数量、组织结构和分布特点等有一定的关系[6]。在超声造影的早期，由于微泡造影剂灌注流量大、流动速度快和灌注总量多，故HCC病灶的TIC上升支陡直，PI高，达到高峰的时间较快。由于仅有少量门静脉血液供应，且没有正常的静脉回流系统，故门脉期微气泡消退、PI减半时间及TIC下降速度都较快，表现为“快上快下”型，而在高分化型HCC病灶内微气泡仍可持续进行灌注，门脉期静脉回流速度相对较为缓慢，微气泡消退速度明显慢于中低分化型癌组织，故TIC下降支呈“快上慢下”型。与HCC的TIC曲线表现相比较，DN主要为“慢上慢下”。

CEUS不但可明显提高常规超声对病灶内血流的检测能力，还可连续动态地观察病灶组织的强化过程，有效反映结节内的血流动力学变化，最终提高HCC与DN鉴别诊断的准确性[7，8]。此外，由于超声造影剂不会对人体造成放射性损伤，对心、肝、肾等重要脏器组织也无毒性作用，造影前不需要行皮肤过敏试验。因此，CEUS对提高HCC的鉴别诊断具有重要的临床应用价值。

[1]Guaglia A，Mcstay M，Loddo M，et al.Novel markers of cell kinetics to evaluate progression from cirrhosis to hepatocellular carcinoma.Liver Ⅰnt，2006，26（4）:432-434.

[2]陈中，晏建军，倪家连，等.肝脏不典型增生结节的诊断与治疗.中华普通外科杂志，2007，22（3）:184-186.

[3]林旻，张雪林，黄君.超声造影在肝硬化背景下鉴别增生性结节与肝细胞性肝癌的应用价值.中国病理生理杂志，2008，24（11）:2265-2267.

[4]刘晓玲，刘健.超声造影在肝硬化增生结节及小肝癌鉴别诊断中的研究进展.中华医学超声杂志（电子版），2011，8（10）:2215-2219.

[5]刘玉江，胡向东，钱林学，等.肝硬化增生结节和小肝癌的超声造影特征研究.中华临床医师杂志（电子版），2010，4（7）:1086-1089.

[6]韦柳，李智贤，彭涛，等.超声造影鉴别诊断肝硬化背景下的小肝癌与不典型增生结节.中国医学影像技术，2012，28（6）:1140-1143.

[7]王惠，刘兰芬，董磊，等.超声造影在肝硬化再生结节与肝细胞性肝癌鉴别诊断中的应用.临床内科杂志，2007，24（3）:192-194.

[8]董发进，徐金锋.超声造影在肝硬化及小肝癌诊断中的应用进展. 医学影像学杂志，2007，17（3）:316-318.