肘部血管条件差的肿瘤患者在B超定位下行改良赛丁格技术PICC置管30例

姚绍芹，王红娟 (江苏省射阳县人民医院肿瘤血液科，江苏 射阳 224300)

外周导入中心静脉置管是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉的方法［1］。在临床上应用越来越广泛，但对于肘部血管条件差，如浅表静脉先天性细小、年老体弱及病重患者、静脉不充盈、肥胖患者因皮下脂肪层较厚而不易显示静脉血管、反复多次表浅静脉化疗后静脉壁硬化并失去弹性，致使PICC置管穿刺困难。我科近一年来30例患者在B超定位下行改良赛丁格置管，均获得了成功。这项技术的应用，可提高外周血管条件差的肿瘤患者穿刺置管的成功率，大大减少了重复穿刺对周围组织的损伤和局部刺激，明显减轻患者的痛苦，避免了医源性浪费，取得了患者及家属满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择了我科2012年1月～2013年2月在我科住院的肿瘤患者30例，均为需要PICC置管进行新辅助化疗的肿瘤患者，其中男14例，女16例，年龄43～75岁，平均51岁.。均为肘部血管条件差，静脉既看不见也摸不到，不适合常规盲穿，必须在B超定位下行改良赛丁格穿刺PICC置管。其中乳腺癌10例，肺癌1例，胃癌8例，直肠癌1例，结肠癌2例，食管癌1例，胆管癌1例，胰腺癌2例，卵巢癌2例，脑癌1例，颈部淋巴结转移性腺癌1例。

1.2 PICC方法:均采用改良赛丁格技术行PICC，操作如下:首先在B超引导下仔细的观察肘上部静脉的位置、走行、宽度、血流情况以及有无解剖变异，选择贵要静脉穿刺点，用记号笔定位做好标志，再测量置管长度。

2 操作方法及步骤

2.1 用物准备:普通B超1台，耦合剂，巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管1条，型号为4Fr，PICC穿刺包1只，微插管鞘组件1套，手术衣，2%利多卡因，1 ml、5 ml注射器各1付，20 ml注射器2付，2%碘伏1瓶，75%乙醇1瓶，肝素钠生理盐水稀释液1瓶，PICC置管包1只，特殊换药碗1只，3 M敷贴，皮尺等。

2.2 穿刺前准备:向患者及家属讲解PICC置管重要性，同时重点强调肘部血管条件差无法保证能正常盲穿插管成功，在B超定位下使用赛丁格技术能提高穿刺成功率，经患者及家属的同意，签订PICC置管同意书。

2.3 患者准备:洗澡、更换袖子带拉链的病员服。

2.4 选择血管:为了方便操作通常将B超机放在置管换药室，摆放在患者头侧，扎上止血带，用B超探头确定贵要静脉的位置，选定穿刺点后，在该皮肤上做好标志，松开止血带。

2.5 摆放体位及测量长度:置管侧上肢外展90°，长度为穿刺点标志处至右锁骨头之间的距离+3 cm作为置管长度。

2.6 置管过程:打开特殊换药碗，先用75%乙醇棉球按顺时针－逆时针－顺时针方向消毒穿刺点3遍，再用2%碘伏棉球同样方法消毒3遍，消毒范围包括整个手臂，然后穿手术衣，打开PICC置管包，戴无粉无菌手套，铺无菌治疗巾和洞巾，抽取1 ml利多卡因，抽吸2个20 ml肝素钠生理盐水稀释液，检查PICC导管情况，同时冲管，助手打开微插管鞘组件放在无菌治疗巾上，再用无菌塑料手套包好B超探头在塑料手套外涂上无菌耦合剂，在定好标志的地方用2%利多卡因局麻，助手用B超探头扫描确定贵要静脉最粗点，操作者右手持细长穿刺针直接垂直穿刺，当助手看到B超界面上提示针头进入血管后，将穿刺针头压低调至15°～30°，抽吸有无回血，见到回血后分离注射器和针头，助手撤掉探头，沿穿刺针将导丝放入20～30 cm，见无阻力后撤掉针头，穿刺点处用切割刀扩皮，至刀片进入2/3左右，沿导丝送入导入鞘，撤导丝及导入鞘，立即见到有回血现象，再将PICC导管沿导管鞘送入静脉，当导管送至15 cm的时候，让患者头转向插管侧，下颌靠肩，以防导管进入颈内静脉，同时让助手抬高床头45°，再送管达到预定的长度，然后用20 ml注射器抽吸有无回血，如回血通畅则用脉冲法冲洗导管，最后接上延长管再次脉冲法冲管，用多层小纱布压迫穿刺点以止血，用3 M敷贴固定，用胶布标明置管长度及时间。

2.7 证实:行胸部正位片，了解PICC导管尖端位置。

2.8 置管后护理:置管后24 h内要密切观察穿刺点有无渗血，纱布有无潮湿，患者有无不适感，指导患者及家属3天内在置管侧的上方用40°～50°温水毛巾湿敷，外加保鲜膜包裹，再用干毛巾包裹外加电热水袋热敷，30 min/次，3～4次/d，并用皮球做握拳运动，避免负重3 kg以上的物体和阳台取物，置管侧手臂不得撑床，第2天换药1次，以后每7天换药1次，如出汗多或洗澡潮湿及时换药。告诉患者保护好导管外露部分，回家用弹性丝袜套住，以免损伤导管或将导管拉出体外。

2 结果

30例患者B超定位下改良赛丁格技术PICC置管，导管尖端位置均理想，位于T6～T8水平，29例导管直接进入上腔静脉，1例导管进入颈内静脉，再次偏头法加坐位法进行调整后进入上腔静脉，未出现局部血肿现象。

3 讨论

常规方法行PICC置管，仅靠经验来评估血管，对于肘部静脉差如肥胖、年老、体弱、静脉不充盈、晚期肿瘤患者经过多次放化疗后血管条件较差，盲穿的成功率大大降低，有时会遇到几个小时也无法置入情况，一方面损伤了血管，增加了患者的痛苦，另一方面增加了医源性浪费，加重了患者的经济负担。去年在B超定位下用微插管鞘技术行PICC置管，缩短了穿刺时间，减少了并发症的发生，同时提高了置管成功率。普通超声技术就能清晰显示血流状况、血管内径、管壁厚度、内膜光滑度及血管曲直［2］，可有计划地选择适宜置管的血管，穿刺角度，避开肘关节，静脉瓣，选择最佳穿刺点，大大提高置管成功率，而且每个单位都有B超，无需专门配置B超。常规PICC粗穿刺针皮下潜行后刺入血管，损伤大，渗血多，而微插管鞘技术则使用较细的穿刺针进行静脉穿刺对血管损伤较小，渗血少。对于血管较差的准备置管患者，建议直接使用B超定位下行改良赛丁格技术，操作时严格执行无菌技术，一定会取得患者满意的效果。

［1］黄蔚华，郭秀泉，范育英，等.B超引导下辅助改良赛丁格技术置入PICC的应用探讨［J］.中国实用护理杂志，2010，26(7B):51.

［2］马容莉，马 姗.视锐5TM超声引导下改良赛丁格穿刺技术行PICC置管的临床应用［J］.护理实践与研究，2011，8(2):109.