急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析

胡振平

山东省宁阳县第一人民医院，山东宁阳 271400

心肌梗死（AMI）是血管疾病当中比较危急的一种[1]，在各种AMI当中发生急性下壁合并右心室心肌梗死的发生率很低。急性右心室心肌梗死是AMI当中比较特殊的类型[2]，由于急性右心室心肌梗死在临床上多伴有下壁和后壁的心梗同时发生发病机制复杂且绝大多数与左心室梗死并存临床及常规心电图表现都缺乏特异性，所以在临床上往往诊断起来存在一定的错漏率，对疾病的早期诊断和治疗造成了影响。早期诊断及早的治疗，对降低AMI患者的病死率挽救患者的生命有着重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院在6年间共收治确诊为急性心肌梗死的患者211例，其中确诊为急性下壁合并右心室心肌梗死的患者有14例，在14例患者当中有男性患者9例，女性患者5例，患者年龄为45～78岁，平均63.3岁，患者发病的时间为1～36 h，平均15.7 h。患者的临床症状表现：持续性的胸前区疼痛12例，胸前区疼痛并放射到其他部位8例，恶心、呕吐6例，2例出现心力衰竭的患者。

1.2 方法

对211例患者入院之后即刻均作18导联心电图检查，对病情复杂和严重的患者进行24 h动态心电图观察，心电图的结果在入院72 h之内每天要记录3次。对发病时间超过12 h的患者进行常规性的对症治疗，出现静脉血栓的患者进行静脉溶栓治疗，心力衰竭的患者要进行抗休克、抗心衰治疗。

1.3 诊断标准

至少具备以下4项基础标准中的3条或以上的症状即可以诊断[3-4]：①有比较典型的心肌梗死的症状，如心绞痛持续30 min以上等典型的缺血性胸痛病史；②有V1-V6R导联中至少2个相邻的导联ST段抬高≥0.1 mV，或者同时病理性的Q波的出现；③同工酶CKMB、肌钙蛋白IcTnI、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶等酶的峰值均值水平要超过正常值的2倍或以上；④Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现病理性的Q波。

1.4 典型心电图表现

患者的有心电图导联V3-V6导联在急性期可能会出现病理性的Q波和ST段明显抬高，甚至ST段弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波则是减低或消失，特别是是V4RST段抬高≥0.1mV可以作为ARMI心电图改变的主要依据。急性下壁合并右心室心肌梗死患者的心电图表现还会出现Ⅱ、Ⅲ、avF导联的病理性的改变[5]。

2 结果

l8导联心电图和动态心电图结果显示：在211例AMI患者当中出现急性下壁合并右心室心肌梗死的患者14例，占总人数的6.6%，14例所有患者的肌酸激酶同工酶CK-MB峰值均值为91.3U/L，肌钙蛋白峰值I（cTnI）峰值均值为77.80ng/mL，肌红蛋白（M）峰值均值为74.60ng/mL，均超过正常值的2倍以上[6]，符合临床上对心肌梗死的诊断要点。

3 讨论

3.1 心肌梗死的发病机制

绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破[7]，造成出血和管腔内血栓的形成闭塞血管腔导致，少数情况是由于粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，造成冠状动脉的完全闭塞，右心室梗死主要是由于右侧冠状动脉的闭塞导致的，而急性下壁合并右心室心肌梗死同时好伴随有下壁的心肌梗死的情况。临床上以心电图进行性的改变和血清心肌坏死标记物的增高作为诊断要点，在本文的研究结果中也显示用心电图确诊为急性下壁合并右心室心肌梗死的患者在通过血清淀粉酶的检测均与心电图的检查结果显示一致，说明心电图对心肌梗死包括急性下壁合并右心室心肌梗死具有较高的诊断准确率。

3.2 心电图在AMI的诊断的运用

ARMI合并发生在急性下壁心肌梗死患者做常规的12导联心电图无定位意义，必须加作右胸V1-V6导联，如未及时加作，可能出现漏诊[8-9]。在心电图检查结果当中以右胸导联V1-V6导联的ST段抬高是ARMI最重要的特征[10-12]，V3R—V5RsT段抬高≥0.I mV，尤其是V4R sT段抬高≥0.1mV可以作为ARMI心电图改变的主要依据，右胸心电图ST段抬高≥l mm对诊断该型右心室梗死敏感性达90%，特异性91%；VTR ST段抬高≥l mm，特异性和阳性预测价值均可达100%，但受时间的严格限制，48%的患者右胸导联ST段抬高在10 h内消失。单纯右心室心肌梗死的发生率较低，对其早期诊断可以参考AMI患者的临床症状和体征，ARVI患者临床症状和体征往往不典型，容易漏诊，诊断较为困难，但早期动态监测心电图、心肌酶谱的变化以及综合其他一些相关检查还是可以减少漏诊，提高ARVI的早期诊断。

综上所述，心电图检查对AMI具有较高的敏感性，且简单、快速、方便，熟悉常规12导心电网改变，及时加作V1～V6导联，动态观察相关导联心电图演变过程，是提高早期诊断急性下壁合并右心室心肌梗死、降低病死率的关键。

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