低钠血症对慢性心力衰竭患者近期临床预后的影响＊

潘 波，贾 敏，牟海刚，杨成明，古 平

（1.解放军324医院心内科，重庆 400020；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科，重庆 400042）

心力衰竭是各种心脏疾病终末期的主要临床表现，其年死亡率高达50%，与恶性肿瘤相似。而低钠血症是心力衰竭中最为常见的并发症之一，其发生率在5%～30%，与胃肠淤血食欲下降致饮食摄入不足、限盐饮食、肾滤过量不足或稀释功能障碍、使用排钠利尿剂等密切相关，往往未引起临床医生足够的重视。然而低钠血症可能与心力衰竭患者的临床预后密切相关，对患者的危险分层及临床诊疗具有重要的临床意义［1－3］。本研究旨在系统地分析低钠血症对心力衰竭患者临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年2月至2012年8月解放军324医院诊疗的322例心力衰竭患者。其中男170例，女152例；年龄38～82岁，平均（62.6±8.8）岁；心功能分级：Ⅱ级101例，Ⅲ级113例，Ⅳ级108例；病因：缺血性心肌病156例，高血压性心脏病107例，扩张性心肌病59例；并发症情况：心房颤动168例，糖尿病87例，肺炎159例，慢性阻塞性肺疾病57例，贫血121例。按照低钠血症的诊断标准：血钠131～135 mmol／L为轻度低钠血症，血钠120～130mmol／L为中度低钠血症，血钠低于120mmol／L为重度低钠血症，血钠135～145 mmol／L为正常血钠。据上本组患者一共有161例入院时存在低钠血症的患者（低钠血症组）及161例入院时正常血钠患者（正常血钠组），其中轻度低钠血症66例，中度低钠血症53例，重度低钠血症42例。排除标准：（1）急性心肌梗死6个月内患者；（2）严重主动脉瓣狭窄；（3）严重肥厚性梗阻型心肌病患者；（4）入院时有血流动力学障碍的恶性心律失常；（3）恶性肿瘤患者；（4）严重肝肾功能异常患者。

1.2 方法 本研究所有入选者均随访3个月，分析本组患者的一般临床特点、心功能、脑钠肽（BNP）水平、左室射血分数（LVEF）、住院天数、住院死亡率、再住院率情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用表示，两组间的比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床特点比较 两组患者在年龄、性别、病因等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；而低钠血症组的心房颤动、贫血及肺炎例数均较正常血钠组明显增多（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者心功能、BNP及LVEF情况比较 低钠血症组BNP较正常血钠组同一心功能患者明显升高（P＜0.05）；在低钠血症组，血钠浓度随着心功能的降低而降低（P＜0.05），BNP水平随着心功能的降低而升高（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者的一般临床特点比较（n＝161）

表2 两组患者血钠浓度、BNP及LVEF情况比较（，n＝161）

a：P＜0.05，与正常血钠组同一心功能级别患者比较；b：P＜0.05，与组内Ⅱ级心功能患者比较；c：P＜0.05，与组内Ⅲ级心功能患者比较。

组别 心功能 n 血钠浓度（mmol／L）BNP（ng／L）LVEF（%）正常血钠组 Ⅱ级31.7±7.448137.3±2.7201.4±57.843.7±4.9Ⅲ级 60138.4±2.5260.7±63.8b 36.7±2.2Ⅳ级 53142.0±2.9bc 411.8±98.5bc 31.0±5.7低钠血症组 Ⅱ级 53130.3±2.3a281.9±81.0a40.6±6.4Ⅲ级 53127.7±3.2ab 321.2±103.7ab 36.5±6.3Ⅳ级 55120.5±2.7abc 582.7±135.7abc

2.3 两组患者住院天数、住院死亡率、再住院率的比较 低钠血症组住院天数、住院死亡率、再住院率较正常血钠组同一心功能患者明显升高（P＜0.05）；在低钠血症组，住院天数及住院死亡率随着心功能的降低而升高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者住院天数、住院死亡率、再住院率的比较（n＝161）

2.4 两组患者死亡原因分析 正常血钠组11例死亡，低钠血症组25例死亡，两组患者的死亡原因比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者死亡原因分析［n（%）］

3 讨 论

目前研究表明，心力衰竭引起的低钠血症多为高血容量性低钠血症，主要是由于水的潴留远远超过了钠的增加；另一方面，心力衰竭引起肾血流量降低，从而引起肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度激活、肾远曲小管对钠的排泄减少以及利钠肽减少。这些神经内分泌因子的过度激活，形成恶性循环，加重心肌的凋亡，从而使得心功能进行性恶化［4－5］。刘英明等［6］研究发现，对于住院心力衰竭患者，血钠每增加2mmol／L或以上，60d内死亡风险降低14%左右，揭示了低钠血症是心力衰竭不良预后的重要信号。

目前众多研究显示，BNP是心力衰竭患者进行危险分段、诊断、指导治疗和预后的重要临床指标，BNP水平越高提示心力衰竭程度越重，也预示着其预后也越差。本研究发现，低钠血症组BNP较正常血钠组同一心功能患者明显升高（P＜0.05）；在低钠血症组，随着血钠浓度的降低而BNP水平升高（P＜0.05）。提示了BNP与心力衰竭患者低钠血症密切相关，至于其具体机制尚需进一步深入研究。

据相关研究发现，钠离子是心肌细胞舒张及收缩功能的重要因子，当发生低钠血症时，心肌细胞的舒张与收缩功能便会下降，进而加重心力衰竭［7－8］。低钠血症可导致恶心呕吐、非特异性头痛、嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状、可逆性共济失调、呼吸抑制等一系列临床表现，同时，低钠血症还可以导致神经内分泌系统功能失调，加重心力衰竭病程进展，形成恶性循环，形成顽固性心力衰竭，从而导致住院天数、住院死亡率、再住院率升高，严重影响患者预后［9－12］。有研究报道发现入院时低钠血症是增加住院天数和住院死亡率的独立危险因素，死亡原因分析发现低钠血症组患者猝死发生率明显高于非低钠血症组，认为心力衰竭患者低钠血症对其预后的影响并非完全依赖于心功能，可能与低钠血症本身引起的并发症密切相关［13－14］。本研究发现，低钠血症组住院天数、住院死亡率、再住院率分别较正常血钠组同一心功能患者明显升高（P＜0.05）；在低钠血症组，住院天数及住院死亡率随着心功能的降低而升高（P＜0.05）。证实了低钠血症与心力衰竭患者的预后具有密切联系，纠正低钠血症可能会逆转患者的不良预后。因此，对于慢性心力衰竭患者需严密监测血钠浓度，尽早干预，避免低钠血症加速心力衰竭的进展，为临床治疗心力衰竭提供了一个新的思路。

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