连续护理干预对肺结核患者治疗依从性及生活质量的影响＊

2013-08-14王雪豫邵凌云

重庆医学 2013年30期

王雪豫，邵凌云

（1.海口市结核病防治所 570208；2.复旦大学附属华山医院感染科，上海 200040）

肺结核是由结核杆菌侵犯肺组织引起的慢性消耗性疾病，在中国较为常见，尤其是农村等偏远地区［1］。结核治疗时间较长，常需联合用药，副作用较多，常降低患者对治疗的依从性，例如擅自改变药物剂量或服用次数，不注意饮食、生活方式，影响了临床治疗和患者的生活质量［2］。本所治疗肺结核患者积累了一定的经验，总结出院内－院外连续护理干预模式，在临床护理工作中取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年10至2011年12月在海口市结核病防治所治疗的初治涂阳肺结核患者为研究对象，共80例。所有患者均符合中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断标准［3］。将患者随机分为观察组和对照组，每组40例，观察组中男31例，女9例，年龄16～69岁，平均（42.9±10.4）岁，Ⅰ型肺结核4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型32例，Ⅳ型1例，对照组中男性30例，女性10例，年龄18～67岁，平均（43.1±9.5）岁，Ⅰ型肺结核3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型34例，两组患者的结核分型、症状、性别、平均年龄、文化程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入院后所有患者均接受常规抗结核药物治疗。对照组采用常规护理模式，住院期间开展结核病的健康知识教育，发放疾病常识小册子，个别咨询等方式，培养良好的卫生习惯，讲解消毒隔离重要性，指导患者正确服用抗结核药物。观察组在此基础上采用院内－院外连续护理干预模式。（1）住院期间每周1次集中授课，邀请家属参与，讲解治疗方法和药物的用法、不良反应等。讲解结核病发病原因、传染途径、治疗措施，增强患者对疾病、药物作用的知晓率，让患者理解遵医用药的意义，减量、停用药物的危害。避免空腹服药，对于恶心、呕吐较为严重的患者，可口含干姜片等对症处理，定期复查肝、肾功能和血常规。（2）讲解疾病对情绪的影响，例如焦虑、恐惧、抑郁、孤独等负性心理情绪均可影响疗效及预后，创造优美舒适的康复治疗环境，学习调节情绪的方法。每日查房期间鼓励患者说出忧虑的问题，共同探讨解决方法并给予正面回答，根据患者心理状态给予疏导，鼓励其面对现实，积极治疗，消除负性情绪，增强规范治疗的信心。护士主动与患者交流，关注治疗期间的不良反应，向患者提供情感、家庭以及社会支持，鼓励朋友、亲属关心患者，提供正性心理支持，减少患者被歧视心理。（3）出院时制定科学的治疗方案及复诊计划，并发放日历，便于患者记录每天遵医嘱行为，要求患者认真执行。记录观察组患者的联系方式，包括家庭住址、电话号码、通讯地址等，便于院外随访观察。出院后第1个月，家庭随访每周1次，以后每月2次，随访期间动员家庭成员督促其治疗，例如按时按量服用药物，定期复查等，并保持电话或短信联系，便于提醒患者遵从医嘱，了解院外治疗过程中出现的问题并帮助解决。

1.3 评价标准

1.3.1 心理情绪评价方法采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）［4］评价患者负性心理情绪。

1.3.2 治疗依从性评价自行设计治疗依从性调查表，并经专家审定，包括：（1）按时按量用药，不擅自停药，不滥用抗结核药；（2）合理膳食戒烟限酒，规律作息；（3）定期复查了解肝功能、痰集菌、胸部影像学检查，（4）有咳嗽、咯血等病情恶化及时就诊。4项均可执行为完全遵医，1～2项未能完成为不完全遵医，3项以上未执行为完全不遵医。

1.3.3 治疗效果和生活质量的评价随访6个月，定期留取痰标本，记录治疗后2、5、6个月末痰菌转阴情况，根据6个月时影像学检查结果和痰菌转阴情况评价治疗效果。采用生活质量评分 MOS健康问卷（SF－36）［5］，观察患者5个方面的评分，包括角色、情绪、躯体、社会功能以及总体生活质量，每项1～100分，越高表示生活质量越高，健康状态越好。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用表示，组间对比采用t检验，计数资料计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时和出院时SAS、SDS评分的比较在不同模式的护理干预下，两组患者SAS、SDS评分均有不同程度的改善，但观察组改善值显著大于对照组（P＜0.05），提示连续护理模式可更好的改善患者的焦虑、抑郁等负性心理情绪。见表1。

表1 两组患者入院时和出院时SAS、SDS评分的比较（，n＝40，分）

a：ta＝4.95，P＜0.05，b：tb＝5.02，P＜0.05，与对照组比较。

SAS SDS观察组入院时组别时间41.87±5.68 43.72±5.54出院时 32.82±2.67a 31.08±4.13b对照组入院时 40.16±6.32 45.24±4.85出院时37.42±3.08 37.67±3.04

2.2 两组患者随访6个月期间治疗依从性的比较通过电话随访督促等连续护理干预方式，观察组完全依从性显著高于对照组（P＜0.05），提示院内－院外连续护理模式可提高患者的治疗依从性。见表2。

2.3 两组患者随访6个月期间疗效的比较观察组2、5、6个月末的痰菌转阴率显著高于对照组（P＜0.05）。末次随访时，观察组病灶吸收率显著高于对照组（P＜0.05），提示院内－院外连续护理模式可提高疗效，改善结核患者的预后。见表3。

表2 两组患者随访6个月期间治疗依从性的比较［n（%），n＝40）］

表3 两组患者随访6个月期间疗效的比较［n（%），n＝40）］

2.4 两组患者生活质量评分的比较观察组生活质量角色功能、情绪功能、躯体功能、社会功能评分均显著高于对照组（P＜0.05），提示院内－院外连续护理模式可改善患者的生活质量，提高整体健康状况。见表4。

表4 两组患者生活质量评分的比较（，n＝40）

a：t＝4.72，P＜0.05，与对照组比较；b：t＝6.85，P＜0.05，与对照组比较；c：t＝6.51，P＜0.05，与对照组比较；d：t＝4.07，P＜0.05，与对照组比较。

组别角色功能情绪功能躯体功能社会功能观察组 80.7±7.6a77.5±12.6b 69.1±9.3c 69.1±16.3d 63.9±8.848.7±10.348.7±12.159.0±13.3对照组

3 讨论

肺结核由于病程长，治疗费用高、显效慢，治疗期间药物副作用较多、患者劳动能力降低，影响家庭生活和社会角色功能等，担心自己传染给家人或朋友，产生焦虑、抑郁等负性心理情绪［6－7］。有学者研究认为，焦虑、抑郁等负性心理情绪与患者对肺结核这种疾病的了解不足有关［8－9］。本次研究中，对照组患者入院后开展健康知识教育，发放小手册，对于疾病危害和治疗过程有了一定的了解，在一定程度上降低了负性心理情绪。本研究对观察组患者采用讲解、倾听、疏导解决的护理干预方法，在讲解疾病知识的基础上，讲解疾病与情绪的相互作用，指导调节情绪；查房期间鼓励患者说出忧虑的问题，针对性的予以疏导；护士主动交流，鼓励朋友、亲属关心患者，提供情感、家庭以及社会支持等措施，较常规护理模式更有利于消除焦虑、抑郁等负性情绪。

结核病的治疗原则为早期、规律、适量、联合、全程治疗，从时间跨度上来看，服药疗程约为6～9个月，但患者住院治疗时间约15～30d，因此，大部分时间是院外治疗。由于院外治疗缺乏相应的管理和指导，部分患者不能坚持遵医嘱治疗，依从性较差。大量研究证实［10］，治疗依从性与下列几个因素有关，包括对疾病的知晓程度，年龄，农村人口，药物不良反应等。本研究认为院内－院外连续护理干预可提高患者的治疗依从性，主要体现在：（1）观察组患者住院期间被给予集中授课，家属也积极参与，增强患者及家属对疾病、药物作用的知晓率。有学者研究显示，肺结核患者治疗过程中需要专人督导，上级医生督导次数与漏服或中断治疗概率成反比［11］。（2）本文在出院时详细的复诊计划，要求患者每日服药后记录在纸质日历上，强化了患者的遵医嘱行为，避免患者漏服和误服。针对部分患者在症状消失时认为疾病已治愈，本研究在患者出院后短期内增加随访次数，并动员家庭成员督促其治疗。家庭成员支持对按医嘱服药具有重要的意义，指导家属掌握基础技能，建立家庭支持系统，了解结核传播途径等预防知识，动员家属监督病人服药，不但具有心理支持的效果，还可提高治疗依从性［12］。（3）部分患者对自己的病情缺乏重视，有时忘记服药，本研究通过电话或短信等方式提醒患者，同时了解新问题并给予帮助解决。中国结核病病人绝大部分来自农村，由于交通和地理环境的限制，卫生资源贫乏等因素，导致患者复查困难，依从性受到一定的影响。国内学者认为，电话回访是医疗服务由医院走向社会的形式，可节省大量的人力、物力资源，经济方便，同时患者可及时获得相关的咨询与治疗指导［13］。（4）老年患者常由于药物的副作用而擅自停药，本研究记录老年患者的生理特点，其他疾病史以及药物的反应，及时向上级医生反映，尽量简化疗程。通过口含姜片，给予易消化、富营养的食物，要求多饮水适当运动加快代谢，减轻副作用［14－15］。

在院内－院外连续护理干预下，观察组5、6个月末的痰菌转阴率显著高于对照组（P＜0.05）。末次随访时，观察组病灶吸收率和生活质量5个维度评分均显著高于对照组。随着疗效的改善，患者身体机能、劳动能力均有一定的恢复，并进一步影响其角色功能、情绪功能、社会功能和总体生活质量，有利于生活质量5个维度的进一步提高，与其他学者研究相符［16］。综上所述，院内－院外连续护理模式可更好的改善患者的焦虑、抑郁等负性心理情绪，通过电话随访督促等方式，提高治疗依从性从而提高抗结核疗效和患者的生活质量。

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