应用三维电生理标测系统治疗阵发性室上速

张荣华 肖玉芬 杨 洁 符 炜

（云南省个旧市人民医院心内科，云南 个旧 661000）

应用三维电生理标测系统治疗阵发性室上速

张荣华 肖玉芬 杨 洁 符 炜

（云南省个旧市人民医院心内科，云南 个旧 661000）

目的 探讨三维标测系统在阵发性室上速的应用。方法 对本院2010年12月至2013年8月之间室上速射频消融治疗，按照三维或传统术式进行比较。结果 比较三维组和传统手术组的手术时间X线曝光量，对患者随访比较成功率。结论 通过应用三维电生理标测系统治疗阵发性室上速，具有高成功率，良好的安全性。与此同时，还可以进一步减少手术时间以及X线曝光时间。

阵发性室上性心动过速；三维标测；射频消融

阵发性室上性心动过速是一类临床上常见的快速性心律失常。患者以心悸症状较为明显，心动过速体表心电图示窄QRS波，心率在140～180次/分，心动过速呈突发突止反复发作[1]。传统的阵发性室上性心动过速包括两种：房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）；通过流行病学调查统计发现两者在正常人群中发病率在0.1%～0.8%[2]，自从20世纪90年代起，随着导管射频消融治疗技术的广泛推广，对于阵发性室上性心动过速的治疗成功率达到96%～98%。导管消融具有复发率低，创伤小的优点；同时，由于射频消融需要在X线下进行，如何减少患者和术者在手术过程中的X线暴露，减低辐射量已经成为了目前室上速治疗进展中的关注点[3]。使用电生理三维标测系统（CARTO Biosense Webster）可以显著减少X线曝光，通过解剖的精确定位进一步提高手术的成功率[4]。我院自2010年12月至2013年8月之间共完成了69台室上速射频消融治疗，其中有20台手术使用了三维电生理标测平台。现在我们将本中心使用三维电生理标测系统治疗的经验心得进行一些总结。

1 AVNRT手术的三维标测治疗策略

患者上台消毒铺巾，穿刺颈内静脉置入6F短鞘放置十级冠状窦电极，穿刺股静脉置入6F短鞘放置His四级电极，穿刺股静脉置入8F鞘放置NaviStar消融导管。进行电生理检查S1S2刺激证实慢径存在，诱发AVNRT明确诊断。AVNRT的消融策略是要找到慢径所在的位置，传统的二维手术下通常使用RAO 30的体位通过影像判断慢径的解剖位置（图1）。窦性心律下，在His与冠状窦口连线中下三分之一处使用大头标测小a大V的电位进行消融。

使用CARTO三维电生理标测系统，可以精细标测出His区域，在我中心的标测经验中。标测时选择冠状窦近端CS 9-10的A波最高峰作为参考通道。标测通道使用MAP 1-2电位的最高点。在His束4.0～5.0mm的区域内都可以通过大头记录到A-H-V的His电位。在标测到His电位的位置，进行标记（图2黄点示）。通常本中心标测时会特别关注能记录到His电位最低的位置。在三维标测系统中记录消融靶点与His最低位置的关系。此外，结合X线和电位特征记录冠状窦窦口的位置。在二者的连线之间进行标测，找到靶点电位av比例1∶5～-1∶10进行消融。

图1

图2

图3 箭头所示分别为快径、慢径和冠状窦口的解剖位置

通过使用三维电生理标测系统，在AVNRT的标测中进行解剖标测，通过三维系统的解剖图可以清楚的显示His束和冠状窦口的相对关系，进而反应慢径位置，有效提示消融靶点。此外，通过三维标测可以更加清楚的了解Koch三角的相对解剖关系。通过记录最低处存在His电位的位置，有效降低损伤His束的概率。消融时采用CELSIUS THERMOCOOL温控4mm导管滴定消融，从20W开始进行。消融时注意观察冠状窦A-V传导比率，出现交界心律时及时终止，本中心经验在消融时25～30W持续30～60s出现交界心律往往为成功靶点。消融结束后再次滴异丙肾重复进行S1S2刺激，验证慢径已经阻断，不能诱发则视为手术成功。

2 显性旁道的三维标测策略

患者上台消毒铺巾，穿刺颈内静脉置入6F短鞘放置十级冠状窦电极，穿刺股静脉置入6F短鞘放置RV四级电极。对于显性旁道患者本中心通常在 窦律下进行标测。通过体表V1导联判断旁道位置 ，对于右侧旁道选择穿刺股静脉置入8F鞘放置消融导管，在右心房侧近三尖瓣环进行标测。对于左侧旁道，本中心穿刺股动脉采用主动脉逆行途径将导管放置在左心室二尖瓣环侧进行标测。

右侧显性旁道患者本中心在窦律下进行激动标测，标测选择体表QRS波作为参考通道，标测心室最早激动的V波。标测过程中CARTO的主图和附图分别选择RAO和LAO，窦律下沿三尖瓣环建立激动标测图。在三尖瓣环附近标测时记录His电位。对于旁道所在位置，CARTO图上标测心室最早激动V波时呈现红色区域进行精细标测，找到最为提前的V波，在消融靶点附近往往AV融合，不易判断心室波的起始，故在标测过程中参考标测大头的单级M1，通过单级电图判断V波起始（图4）。

消融时采用CELSIUS THERMOCOOL 4.0mm冷盐水导管消融，从30W开始进行。消融时注意观察体表心电图变化以及冠状窦A-V传导顺序，本中心经验在右侧旁道消融时找到明确靶点时30W持续10～20s体表心电图Delta预激波消失，继续巩固2个60s停止放电。消融结束后再次滴异丙肾重复进行心室的S1S1以及S1S2刺激，验证室房分离观察体表心电图delta波不再出现，不能诱发心动过速则视为手术成功。

对于左侧显性旁道患者，标测与消融策略与右侧旁道类似。由于左侧显性旁道的治疗策略在本中心使用经主动脉逆行途径，导管到位后贴靠更佳，因此消融设定功率从25W开始，若显性旁道不消失遂增加功率至30W或35W进行消融。

3 隐匿性旁道的标测策略

图4 黄色点为His束位置，红色位置提示消融靶点

图5 左侧隐匿性旁道标测靶点

患者上台消毒铺巾，穿刺颈内静脉置入6F短鞘放置十级冠状窦电极，穿刺股静脉置入6F短鞘放置RV四级电极。进行心室S1S1刺激以及心室S1S2刺激，诱发心动过速，同时通过冠状窦顺序判断旁道位置，选择穿刺途径。在标测时采用心室起搏标测最早逆传的A波。参考通道选择体表心电图。与显性旁道类似，对于靶点附近的逆传A波由于与V波融合，必要时需要用大头的M1单级电图帮助判断逆传A波的起始位置（图5）。

4 讨 论

本中心在2010年12月至2013年8月之间共完成了69台室上速射频消融治疗，其中有20台手术使用了三维电生理标测平台进行标测。按照传统二维手术/三维手术分类。比较两组间数据发现传统的二维平均手术时间在（119±52）min，三维平均手术时间在（118±36）min。X线曝光时间二维和三维分别为（17±6）min和（9±3）min。围手术期并发症或不良事件的发生率分别是1.96%和0%。两组患者消融的成功率分别达到了98%和100%在术后6个月的随访中，二维组1例患者复发，三维组无患者复发。

通过上述数据，我们可以发现在阵发性室上性心动过速的治疗中使用了三维标测系统，可以有效的减少手术时间，特别是X线曝光时间。同时，三维标测可以清楚显示His束周围解剖关系，明确His束位置，提高消融时的安全性。对于旁道进行激动标测可以清楚找到旁道的所在位置，指导在消融有效部分补点或巩固消融时导管回位，显著降低X线曝光。

5 结 论

在本中心的经验中，通过应用三维电生理标测系统治疗阵发性室上速，具有高成功率，良好的安全性。与此同时，还可以进一步减少手术时间以及X线曝光时间。

[1] 张澍.实用心律失常学[M].北京:人民卫生出版社,2010:68-70.

[2] J Collins. The epidemiology of Atrial fibrillation in Framingham study[J]. J Cardiovasc Nurs 2004; 94

[3] Sporton SC,Earley MJ,Nathan AW, et al. Electroanatomic versus fluoroscopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective randomized study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(3):310-315.

[4] Colín Lizalde Lde J. Supraventricular tachycardial ablation supported with an electroanatomical system[J]. Arch Cardiol Mex,2007,77(Suppl 4):S4-139-43.

The Application of Three-dimensional Electrophysiological Mapping System for the Treatment of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

ZHANG Rong-hua, XIAO Yu-fen, YANG Jie, FU Wei
(Department of Cardiology, The People’s Hospital of Gejiu, Gejiu 661000, China)

Objective To investigate the three-dimensional mapping system in the application of paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods From December 2010 to August 2013, 69 patients are enrolled for the radiofrequency ablation of supraventricular tachycardia. They were sent to either three-dimensional mapping method or traditional two-dimensional mapping method. Result We compared the procedure time, Fluorescence exposure in two groups. And we compared their success rate after follow up visit. Conclusion With three-dimensional mapping system in the application of paroxysmal supraventricular tachycardia, the high success rate and safety are noticed. Meanwhile, procedure time and fluorescence exposure are reduced by using this technique.

Paroxysmal supraventricular tachycardia; Dimensional mapping; Radiofrequency ablation

R541.7+1

B

1671-8194（2013）34-0040-02