膀胱癌侵及前列腺与膀胱癌伴偶发前列腺癌的临床特点及预后比较

乔鹏飞，张志宏，徐 勇，刘冉录，沈悦凡

(天津医科大学第二医院、天津市泌尿外科研究所，天津300211)

膀胱癌侵及前列腺是膀胱癌侵及前列腺发生的尿路上皮癌，而膀胱癌伴偶发前列腺癌是一种泌尿系统的多发性原发癌，两者临床均少见，但两者术后预后差异较大。为此，本研究比较了膀胱癌侵及前列腺和膀胱癌伴偶发前列腺癌的临床特点及预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2002年1月～2013年1月我院收治的行根治性膀胱切除术的膀胱癌患者71例，其中膀胱癌侵及前列腺患者33例(A组)，膀胱癌伴偶发前列腺癌患者38例(B组)。患者术前均未接受辅助治疗。23例行全膀胱切除+输尿管皮肤造口术，43例行全膀胱切除+回肠代膀胱术;5例行全膀胱切除+回肠原位新膀胱术。术中无死亡病例，术后恢复良好。根据TNM分期，肌层浸润性膀胱癌侵及前列腺，分期为pT4a;膀胱癌伴偶发前列腺癌患者术前血清前列腺特异性抗原(PSA)＜10 ng/mL，Gleason评分＜7分，肿瘤体积＜0．5 mL，分期为pT2。

1．2 观察指标 术后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，自第3年起每年随访1次。随访项目包括血常规、电解质、血清PSA、排尿后残尿量、泌尿系统B超、胸部X线检查、盆腔或下腹部CT检查。对患者的年龄、肿瘤特异性生存率、术后并发症、体力状况、局部复发、手术切缘阳性、远处转移、术后辅助化疗等指标进行分析。如果连续2次血清PSA超过0．2 ng/mL，则诊断为前列腺癌生化复发。

1．3 统计学方法 采用SPSS18．0统计软件。连续变量使用Mann-Whitney U检验。分类变量使用χ2检验。采用Cox回归模型分析预后因素对两组特异性生存率的影响，生存分析运用Kaplan-Meier曲线与Log-rank法进行显著性检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组术前指标比较 见表1。

2．2 两组生存时间比较 与B组比较，A组生存时间较短，预后较差，死亡病例较多(P均＜0．05)，其中A组死亡9例，B组仅为2例。Cox比例风险回归显示，肿瘤分期、阳性淋巴结数目、组织学分级、辅助化疗、手术切缘阳性对癌症特异性生存的影响有统计学意义(HR=1．2、1．4、1．1、1．1、1．2，P 均 ＜0．05)。见图1。

2．3 两组随访情况比较 共随访10～78(48±19)个月，随访期内，A 组 14例(42．4%)、B组 8例(22．9%)出现肿瘤复发，两组比较 P ＜0．05。B 组Gleason评分 4～8(4．8±1．6)分，pT1期 11例(28．9%)，pT2期 24 例 (63．2%)，pT3期 3 例(7．9%)，22 例(57．8%)无相关临床症状。见表2。

3 讨论

国外流行病学调查显示，50岁以上男性患潜伏性前列腺癌的可能性为40%，但仅8%的潜伏性前列腺癌进展为临床期前列腺癌，5% ～36%的患者属于前列腺偶发癌，通常无明显临床症状，分化良好，肿瘤局限在前列腺包膜内［1］。膀胱癌患者中，尿路上皮癌侵及前列腺者占5% ～40%［2］。根治性膀胱切除术是目前治疗浸润性和多发性膀胱肿瘤的标准术式，但这种术式可引起尿失禁、性功能障碍、代谢紊乱等并发症，严重影响患者的生活质量。本研究术后出现尿失禁13例，自诉勃起功能障碍43例，与文献报道接近。保留耻骨后血管复合体、保护前列腺尖部周围的尿道横纹括约肌和留取适当的膀胱颈对预防术后尿失禁具有重要作用［3］。因此，有学者提出术中保留精囊、输精管、部分或全部前列腺以提高患者术后的生活质量。如保留性功能的膀胱全切手术(SFPC)等改进术式，不游离前列腺尖部尿道，避免对尿道外括约肌及其神经的损伤，适当保留精囊、部分或全部前列腺及神经血管束(NVB)［4，5］，逐渐被部分泌尿外科医师接受并应用于临床。Colombo等［6］报道，使用SFPC术式，拔除尿管后即刻控尿率为67%，术后15 d患者达到白天和夜间尿液完全可控，性功能恢复良好。Terrone等［7］报道，该术式有利于术后性功能的恢复，顺行射精率达53．5%。然而这种术式可能会造成肿瘤根治不彻底，带来肿瘤残留或潜在前列腺偶发癌的风险。根治性膀胱切除术后约10%的患者术后出现肿瘤复发，而保留部分组织术后远处转移率为32% ～34%［8］。本研究中，膀胱癌侵及前列腺的pT4a患者术后肿瘤局部复发率为6．1%，而远处转移率为15．2%，低于文献报道。研究显示，膀胱癌患者中，尿路上皮癌侵及前列腺的发生率为5% ～40%，而前列腺尿道部出现的原发性尿路上皮癌比较罕见，只发生在1% ～4%移行细胞癌的患者［9］。因此，术前对于原位癌或多灶性癌的诊断是影响膀胱癌侵及前列腺患者预后的重要因素。

观察指标 A组(n=33) B组(n=38)P肿瘤分期1 期 0 11(28．9)2 期 0 24(63．1) ＜0．01 3 期 0 3(7．9)4期 33(100) 0阳性淋巴结数无18(54．5) 20(52．6)1 个 2(6．1) 5(13．2) ＞0．05 2 个 13(39．4) 13(34．2)组织学分级1 级 3(9．1) 8(21．1)2 级 16(48．5) 19(50．0) ＞0．05 3 级 14(42．4) 11(28．9)

图1 两组肿瘤特异性生存率Kaplan-Meier曲线比较

表2 两组随访资料比较［例(%)］

本研究显示，膀胱癌的肿瘤分期、阳性淋巴结数目、组织学分级、辅助化疗、手术切缘阳性是癌症特异性生存的影响因素，与文献［10］报道一致。目前尚无有效的检查方法于术前预测膀胱癌是否合并前列腺肿瘤，大多数膀胱癌患者在术中才发现肿瘤侵及前列腺甚至尿道。此时需要病理鉴别诊断，确定前列腺和(或)尿道部的肿瘤是原发灶还是膀胱尿路上皮癌侵犯。膀胱镜检查是术前评估膀胱癌是否侵及前列腺最好的办法，但对膀胱癌伴偶发前列腺癌的检出率较低，约为3．1%［11］。本研究术前均行膀胱镜检查，其中30例(90．1%)发现膀胱肿瘤侵及前列腺。前列腺偶发癌多在膀胱癌根治术后或患者死亡后尸检中发现。截至2009年，亚洲人群膀胱癌并发前列腺癌的总发生率为9．9%，＜60岁的膀胱癌患者同时伴前列腺癌的发生率为3．2%，远低于西方国家［12］。Chun［13］报道了 100 例膀胱癌患者，其中17例合并前列腺癌，其余更多的是在膀胱前列腺全切标本中发现偶发局限性前列腺癌，且分化较好。本研究表明，膀胱癌侵及前列腺(pT4a期)患者的预后明显比膀胱癌伴偶发前列腺癌患者差。膀胱前列腺切除后标本检出偶发前列腺癌频率为30%～40%，其中只有20%的有临床意义［14］。本研究中，膀胱前列腺切除术后发现偶发前列腺癌患者2例(9%)出现生化复发。对Gleason评分≤6分者可行等待观察治疗，Gleason评分≥7分者应行单纯抗雄激素治疗，对出现生化复发者同时行最大雄激素阻断治疗［15］。

综上所述，膀胱癌伴偶发前列腺癌和膀胱癌侵及前列腺均是浸润性膀胱癌患者不良的预后因素。对于肌层浸润性膀胱癌患者，根治性膀胱切除术后发现的偶发前列腺癌分化良好，临床进展缓慢;而对于膀胱癌侵及前列腺的膀胱癌患者，保留部分前列腺的根治性膀胱切除术术后肿瘤复发的风险比较高，如需保留，术前、术中需严格筛查。因此浸润性膀胱癌的首选治疗仍是根治性膀胱前列腺切除术。

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