自主神经功能指标对心脏性猝死的预测价值

章志玲，梅志亮，周淑兰

（江西省人民医院干部病房心血管一科，南昌 330006）

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是患者症状出现后1 h 之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡［1］，任何心脏病均可引起，可能是由于室速、室颤、心脏停搏或非心律失常性等原因所致［2］，具有突发、迅速及病死率高的特点。所以，目前SCD 研究的重点在于早期预防和预测，从而减少病死率及住院率。有研究［3］发现，自主神经失衡与心脏性猝死有关。 本研究旨在探讨反映自主神经功能的指标即心律变异性（HRV）和心率震荡（HRT）对心脏性猝死的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008 年1 月至2010 年1 月在江西省人民医院住院的猝死高危患者（猝死高危组）50 例，男38 例，女12 例，年龄31～81（65.8±14.0）岁。 均为有严重器质性心脏病患者。 所有患者1 个月内均接受24 h 动态心电图（Holter）检查，且Holter 记录中有单发室性期前收缩（VPC）。 剔除基本心律为非窦性心律、心房颤动、心房扑动、Ⅱ度或完全窦房或房室传导阻滞、Holter 记录效果差、记录数据不足或丢失以及无单发VPC 的患者。另选择本院无明显器质性心脏病患者（对照组）50 例，男36 例，女14 例，年龄25～78（67.3±13.3）岁。 1 个月内接受Holter 检查，且Holter 记录中有单发室性VPC。 2组患者的性别及年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 指标测量方法和标准

1.2.1 测量方法

2组均采用Holter（Century3000）进行检测。 利用Century3000 分析软件采集标准差时域指标（SDNN）、窦性心率震荡的心率起始（TO）及心率斜率（TS）指标数据。

1.2.2 测量指标

SDNN：是HRV 的一个重要指标，指全部窦性心搏间期的标准差。SDNN 与24 h 平均心率值可通过MGY-HT 分析软件系统自动计算获得。 通常SDNN＞100 ms 反映HRV 良好，SDNN＜50 ms 反映HRV 较差，SDNN=50～100 ms 则反映HRV 尚好。

TO：代表VPC 后窦性心率的加速现象，通过VPC 前后正常RR 间期的相对变化进行定量分析。TO 计算公式为：TO=［（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）］/（RR-1+RR-2）×100%。TO 的中性值为0%，TO＜0%表示室性VPC 后初始窦性心率加速；TO≥0%则表示室性VPC 后不存在初始心率的加速现象［4］。

TS：为窦性心率加速后的窦性心率减速现象。首先测定VPC 后的前20 个窦性心律的RR 间期值，以RR 间期值为纵坐标，RR 间期序号为横坐标，绘制RR 间期值分布图；再依次用任意连续5 个序号窦性心律的RR 间期值计算并做出回归线，依次做出16 条回归线，其中正向的最大斜率即为TS的结果。 TS 值以每个RR 间期的ms 变化值表示，中性值为2.5 ms·RR 间期（RRI）-1， 当TS＞2.5 ms·RRI-1时，窦性心率存在减速现象；TS≤2.5 ms·RRI-1时，则表示窦性心率不存在减速现象［5］。

1.3 随访

采用门诊、电话等形式进行随访，3 个月随访1次，随访2 年，终点事件为心脏猝死或室颤。 猝死高危组根据是否发生终点事件分为恶性心律失常组及非恶性心律失常组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 猝死高危组与对照组SDNN、TO 及TS 变化的比较

猝死高危组SDNN、TS 均明显低于对照组，TO 高于对照组（均P＜0.05）。 见表1。

表1 猝死高危组及对照组SDNN、TO、TS 变化的比较

2.2 恶性心律失常组与非恶性心律失常组SDNN、TO、TS 变化的比较

猝死高危组中12 例发生SCD（冠心病6 例，扩张性心脏病5 例，长QT 综合征1 例）。 恶性心律失常组的TS 明显低于非恶性心律失常组（P＜0.05）；2组SDNN 及TO 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 恶性心律失常组与非恶性心律失常组SDNN、TO 及TS 的比较

3 讨论

心脏的正常节律是通过交感神经和副交感神经的平衡维持，交感神经活性增强通过降低室颤阈值导致恶性心律失常的发生，而迷走神经通过提高室颤阈值对心脏具有保护作用，这一平衡失调就易引起SCD。 目前，反映自主神经功能的指标有HRV 和HRT，两者之间有相似之处，都能通过心率的变化及衍生指标进行检测和评估，均能提供心脏自主神经的量化信息。 但它们测定的是不同的生理方面：HRV 是人体在日常生活中遇到的各种刺激后自主神经张力的变化；HRT 则更多地反映自主神经对压力感受器激活产生应答的反射能力［6］。显然，HRT 检测是更加细微刺激引起的变化，准确度更高，这也是本研究得出TS 预测SCD 的地位优于SDNN 的原因。HRT 的2 个参数TO 和TS 相对独立地反映了VPC后的窦性心率先加速后减速的变化，本研究与文献［4］研究结果一致，均提示TS 预测能力强于TO，这可能与迷走神经损伤程度不同有关。

本研究样本量小，随访时间不长，今后还要增加样本量，随访还要继续。 随着样本量的增加，随访时间的延长，可能会有新的进一步发现。

［1］Goldberger J J，Cain M E,Hohhloser S H,et al.American heart association/american college of cardiology foundation/heart rhythm society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for Identifying patients at risk for sudden cardiac death［J］.J Am Coll Cardiol，2008,52（14）：1179-1199.

［2］Pratt C M,Greenway P S,Schoenfeld M H,et al.Exploration of the precision of classifying sudden cardiac death：implications for the interpretation of clinical trials ［J］.Circulation,1996,93（3）：519-524.

［3］Algra A,Tijssen J G,Reolandt J R,et al.Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death［J］.Circulation,1993,88（1）：180-185.

［4］Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353（9162）：1390-1396.

［5］张德强,黄捷英,方业明,等.窦性心率震荡现象对急性心肌梗死后患者死亡预测价值的临床研究［J］.中华心血管病杂志,2005,33（10）： 903-906.

［6］Bonnemeier H,Wiegand U K,Friedlbinder J,et al.Reflex cardiac activity in ischemi and reperfusion：heart rate turbulence in patients undergoing direc percutaneous coronary intervention for acute myocardia infarction［J］.Circulation,2003,108（8）：958-964.