肝肿瘤CT引导经皮射频消融重要并发症临床分析

宗登伟 郭晨阳 黎海亮 肖金成 胡鸿涛 程洪涛

经皮穿刺射频消融术（Radiofrequency Ablation，RFA）可有效治疗肝脏恶性肿瘤[1],但经皮穿刺射频消融治疗肝脏恶性肿瘤存在一定并发症[2]。现总结收集的2006年3月-2012年3月RFA治疗326 例肝脏恶性肿瘤并发症种类、影像学表现及防治方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 2006年3月-2012年3月在全麻和CT引导下经皮穿刺RFA治疗肝肿瘤326 例。其中男286 例，女40例，年龄28～75 岁，平均51 岁。326 例中原发性肝癌268 例，其中214 例为临床诊断（乙肝或丙肝病史，多期增强CT或MRI结果，甲胎蛋白>400 ng/mL），54 例为病理确诊（21 例为术后复发，复发时间为术后2～15月；33 例为CT引导下病理穿刺活检证实）；肝转移癌58 例，全部经CT引导下穿刺活检病理确诊（45例为结肠癌术后，4 例为乳腺癌术后，3 例为胃癌术后，2 例为胃肠道间质瘤术后，2 例为肺癌术后，2 例为食管癌术后），穿刺结果与原发肿瘤病理结果一致。射频入组标准包括：(1)单个肿瘤直径<6 cm；(2)多发肿瘤数目不多于4 个，且每个肿瘤最大直径不超过5 cm；(3)无门静脉癌栓或肝外其他器官转移；(4)Child-Pugh分级为A级或B级；(5)凝血时间延长不超过50%；(6)血小板计数不小于70×109/L[3]。

1.1.2 设备 美国AngioDynamic公司产RITA 1500 X型射频肿瘤消融系统，主机额定最大输出功率200 W，射频发生器的频率为460 KHz。射频针为AngioDynamic公司产StarBurst射频针（3～5 cm）。CT为美国GE公司生产的HiSpeed单排螺旋CT。

1.2 方法 326 例患者先行TACE治疗，用药方案根据标准化疗方案选用化疗药物，加用超液化碘油1～10 mL；TACE 1～2 后行CT引导下RFA。所有患者RFA前均行心脏超声及肺功能检查了解有无麻醉禁忌。所有患者均采用气管内插管静脉全身麻醉。术中监测心率、血压和SaO2等生命体征。CT扫描设定穿刺点，测量进针角度和深度，用14 G RATA多极RFA针按CT扫描确定的穿刺通道及深度行经皮穿刺，将射频针尖穿刺至瘤体边缘后根据肿瘤大小逐次展开射频电极，根据肿瘤的直径选择不同的消融程序和功率。治疗计划完成后，消融穿刺针道，复查CT，观察有无出血、气胸等并发症。麻醉恢复，送回病房，持续监测心率、血压和SaO2生命体征6 h，观察症状、体征2～5 d。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计并发症的发生率，对比原发性肝癌与肝转移癌并发症发生率。计数资料以百分率表示，组间显著性比较采用χ2检验。计量资料用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗中及随访中，未出现与并发症相关的死亡患者。共14 例患者出现并发症，并发症发生率4.29%，包括肝脓肿3 例（0.92%），肝包膜出血2 例（0.63%），肝功能衰竭2 例（0.63%），肾功能衰竭1 例（0.32%），阻塞性黄疸1 例（0.32%），电极处皮肤烧伤1 例（0.32%），气胸1 例（0.32%），血胸1 例（0.32%），结肠穿孔1 例（0.32%），针道种植转移1 例。其中原发性肝癌并发症发生率1.82%，肝转移癌并发症发生率4.96%（P>0.05）。

2.1 肝脓肿 本组患者发生肝脓肿3 例，3 例患者均为射频治疗后2 周仍发热，体温超过38.5℃，复查CT显示消融灶内有气体密度影（图1）。3 例患者经CT引导下置管引流，同时应用敏感抗生素后治愈。

图1 患者，男，48 岁，结肠癌术后肝转移，射频治疗后2 周仍发热，体温超过38.5℃，复查CT显示消融灶内有气体密度影，给予置管引流及抗生素应用后痊愈

2.2 肝包膜出血 本组患者发生肝包膜出血2 例。1 例为拔针后CT扫描显示肝脏周边出血，给予止血药物及腹带加压包扎后痊愈（图2）；1 例为术后2 d腹部疼痛，CT扫描显示肝脏周边出血，给予止血药物后痊愈。

2.3 肝功能衰竭 本组患者发生肝功能衰竭2 例。2 例患者单纯药物治疗效果差，给予人工肝治疗后痊愈。

2.4 肾功能衰竭 本组患者发生肾功能衰竭1 例。药物治疗效果差，给予肾脏透析治疗后痊愈。

图2 患者，男，71 岁，原发性肝癌，射频消融后CT扫描显示肝脏周边出血，给予止血药物及腹带加压包扎后痊愈

2.5 阻塞性黄疸 本组患者发生阻塞性黄疸1 例。患者射频消融后1 周皮肤黄染，复查CT显示肝内胆管扩张，行经皮穿刺胆道外引流后症状消失（图3）。

图3 患者，男，53 岁，原发性肝癌，行RFA后2 周出现皮肤黄染，复查CT显示肝内胆管扩张，经皮穿刺胆道外引流后症状消失

2.6 电极处皮肤烧伤 本组患者发生电极处皮肤烧伤1例。患者电极片处皮肤出现水泡，表现为Ⅱ度烧伤，常规治疗后痊愈。

2.7 气胸 本组患者发生气胸1 例。患者病灶靠近膈顶，穿刺时针道经过肺组织。复查CT表现为气胸，置管引流后痊愈。

2.8 血胸 本组患者发生血胸1 例。患者病灶位于肝顶部，治疗时射频针经过肺组织损伤血管。复查CT为血胸，应用止血药物后痊愈。

2.9 消化道穿孔 本组患者发生结肠穿孔1 例。患者病灶位于肝Ⅴ段，治疗后患者发热及腹部疼痛，复查CT显示腹腔内游离气体。患者行开腹手术治愈。

2.10 针道转移 本组患者发生针道转移1 例。患者复查CT显示穿刺处出现新发肿块。患者行病灶内放射性粒子植入治疗。

3 讨论

随着射频消融在治疗肝脏恶性肿瘤方面应用越来越广泛，并发症越来越开始受到重视[4-6]。2003年肿瘤影像引导消融协作组对于重要并发症定义如下：如果不处理，可能危及生命安全，导致实质性损害和功能障碍，患者需住院治疗，或延长住院时间[7]。本组并发症主要包括：肝脓肿、肝包膜出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、阻塞性黄疸、电极处皮肤烧伤、气胸、血胸、消化道穿孔及针道转移。与国内外文献报道一致。

肝脓肿可发生在治疗后数天至数月，其发生的高危因素包括胆道狭窄、胆肠吻合以及胆道支架等病理情况。常见的致病菌为大肠杆菌、粪链球菌和肠球菌等。主要临床表现为持续发热超过2 周。有效治疗方法为应用抗生素及穿刺置管引流[4]。本组患者3 例肝脓肿中，1 例为结肠癌肝转移，病灶较大，1 例为原发性肝癌，患者合并糖尿病，1 例肝硬化较为严重，患者白细胞减少，射频后形成肝脓肿，CT表现为坏死区内有气体，行抗生素及穿刺置管引流后治愈。

肝包膜下出血原因包括肿瘤邻近肝被膜或肝实质撕裂、针道出血、肝内血肿或肿瘤破裂、肝动脉假性动脉瘤破裂等，多数病例经内科保守治疗可以止血。本组患者肝包膜出血2 例，考虑为针道出血，无腹腔内大出血，CT表现为射频消融治疗后肝包膜下液性低密度影，经腹带加压包扎及应用止血药物后治愈。预防出血的关键在于严格掌握适应症，有出血倾向者应给与纤维蛋白原、凝血酶原复合物以及止血药物。对于肝硬化较重患者，白细胞和血小板下降，射频消融治疗后应密切观察患者血压及腹部体征的变化[8]。

肝肾功能不全的原因包括肝功能储备差、射频范围过大及手术时间过长等。本组患者发生2 例肝功能衰竭，均为病灶较大，射频时间过长，治疗后麻醉清醒慢，返回病房后出现肝性脑病，给予人工肝治疗后恢复；1 例肾功能衰竭为病灶较大，患者体质差，射频治疗后第3 天出现少尿，肾功能显示肌酐和尿素氮升高，给予肾脏透析治疗后恢复。

阻塞性黄疸发生的原因是病灶临近较大胆管系统，胆管受损引起。胆道并发症发生率较低，防治的要点在于治疗前明确病灶与大胆管关系[9]。对于临近较大胆管或胆囊病变，可应用射频消融结合I125粒子植入治疗（图4）。本组患者发生1 例阻塞性黄疸，为病灶临近肝内胆管，射频消融是损伤胆管引起，行PTCD治疗后恢复。

图4 肝细胞癌，病灶靠近胆囊，行RFA及I125粒子植入治疗，1月后复查MRI显示病灶完全无活性

电极处皮肤烧伤主要原因是电极片与皮肤接触之间有空隙造成[6]。本组1 例患者出现皮肤烧伤，为本院开展射频早期发生，原因为电极片与皮肤接触不紧密，以后将电极片紧密粘贴在双侧大腿，未再发生皮肤烧伤。

肝脏膈顶部肿瘤射频消融时容易发生气胸，如果针道贴近肋骨下缘，容易发生血胸[7]。本组1 例气胸患者，病灶靠近膈顶部，治疗后出现气胸，置管引流后痊愈。1 例血胸为早期患者，穿刺道贴近肋骨下缘，治疗后出现血胸，内科保守治疗后痊愈。后期患者穿刺时避免靠近肋骨下缘，未再出现血胸。

靠近肝脏的消化系统包括胃、小肠和结肠。如果肿瘤贴近这些消化器官，射频消融时有造成穿孔的风险。消化道穿孔患者往往需要开腹手术[10]。本组1 例患者出现结肠穿孔，为结肠癌术后肝转移，术后第3 天出现持续性高热，复查CT显示结肠穿孔，行开腹手术后治愈。病灶靠近结肠，特别是既往有腹部手术史患者，腹腔内发生粘连及解剖结构改变，如果射频范围较大，容易造成毗邻消化道穿孔。对于此类病灶，我们建议采用射频加粒子植入治疗或在肿瘤与消化道之间注入生理盐水进行保护（图5）。

图5 肝细胞癌，病灶靠近胃壁，21 G穿刺针针尖置于病灶与胃壁之间，注入生理盐水后再行RFA，肿瘤完全消融，胃壁无损伤

本组患者出现1 例穿刺道种植转移，该例患者为射频开展早期，考虑与针道消融不彻底有关，后在转移肿瘤内行粒子植入治疗。RFA可是肿瘤凝固性坏死，一般不会出现针道种植转移[11]。因此，射频消融拔针时一定要进行针道消融。

CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肝肿瘤是一种安全有效的方法。和其他微创治疗一样，存在一定并发症，包括肝脓肿、肝包膜出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、阻塞性黄疸、电极处皮肤烧伤、气胸、血胸、结肠穿孔、针道种植转移等。其中一些并发症在CT上有特异表现。防治并发症的要点在于严格掌握适应症、早期发现并发症和采取有效治疗方法。对于靠近重要脏器病灶，结合粒子植入及在肿瘤与空腔脏器之间注入生理盐水是防治并发症的有效方法之一。

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