冠脉搭桥术后不同镇痛镇静方式的应用观察

程旭萍 吴木莹 应满珍 张为民 浙江省东阳市人民医院重症监护室 东阳 322100

冠脉搭桥术后不同镇痛镇静方式的应用观察

程旭萍 吴木莹 应满珍 张为民 浙江省东阳市人民医院重症监护室 东阳 322100

冠脉搭桥 咪唑安定 枸橼酸芬太尼 异丙酚 枸橼酸舒芬太尼

因镇痛镇静药物的不同特点对血流动力学有不同影响，心脏术后患者如何选择镇痛镇静药物尤为重要。过度的镇静镇痛不仅会影响血流动力学的稳定，还可能影响自主呼吸的恢复，导致气管插管延长、认知功能障碍以及因呼吸机使用时间延长而产生呼吸机相关性肺炎[1]。笔者就冠脉搭桥术后患者的镇痛镇静药物选择及方式做一探讨。

1 临床资料

2009年1月—2012年12月我院择期行冠脉搭桥手术患者共67例，排除术前有肝肾功能损害、精神病史、嗜酒及长期镇静药物服用史者，术后有休克及心跳骤停者[2]。入选患者63例，男42例，女21例，年龄46～79岁，搭桥数1～3根，心功能Ⅱ～Ⅳ级，按照随机数字法随机分为三组，三组一般情况两两比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般情况比较 例

2 方 法

2.1 治疗方法 三组患者均于麻醉状态初醒后给予药物镇静镇痛处理，第1组予咪达唑仑及枸橼酸芬太尼（咪达唑仑50mg+枸橼酸舒芬太尼0.5mg加生理盐水稀释至50mL），第2组予咪达唑仑及枸橼酸舒芬太尼（咪达唑仑50mg+枸橼酸舒芬太尼0.1mg加生理盐水稀释至50mL），第3组予异丙酚及枸橼酸舒芬太尼（异丙酚400mg+枸橼酸舒芬太尼0.1mg加生理盐水稀释加至50mL）。以上药物均用微量注射泵给药，先按公斤体质量给予首剂镇静镇痛药物，再根据镇静目标调节给药速度。三组患者停用镇静药物后均单用枸橼酸舒芬太尼（枸橼酸舒芬太尼0.1mg用生理盐水稀释成50mL）进行镇痛处理。

2.2 镇静目标 镇静效果采用Ramsay镇静评分进行判定[3]，1分为不安静、烦燥，2分为安静合作，3分为嗜睡，能听从指令，4分为睡眠状态，但可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，呼唤不醒。以Ramsay评分3～4分为镇静目标。

2.3 观察指标 ①达镇静目标时所需时间、停药后苏醒时间及停药后至拔除气管插管所需时间的比较。②记录用药前、达到镇静目标分级标准时和停用镇静药物后苏醒时各个时点的呼吸、心率、平均动脉压、中心静脉压、血氧饱和度的变化情况。③两种药物治疗期间及以后48h内不良事件的发生率。

3 结果

3.1 起效时间比较 三组患者经镇静诱导后均较快起效，以Ramsay评分3～4分为镇静目标。三组起效时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），停药至苏醒时间及停药至拔除气管插管时间，第1、2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），第3组与第1、2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组起效时间比较（±s）

表2 三组起效时间比较（±s）

注：与第1、2组比较，*P＜0.05

组别第1组第2组第3组n/例21 22 20起效时间/s 45.2±10.5 50.6±9.7 30.4±6.9苏醒时间/min 95.4±15.2 60.8±12.5 30.5±6.9*带管时间/h 5.2±2.3 4.4±2.2 2.2±1.6*

3.2 对呼吸循环的影响 在镇静期间，三组患者均以控制呼吸或辅助呼吸为主，偶有自主呼吸。用药前后，第3组患者血压波动较小，与第1、2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者心率、中心静脉压、氧饱和度变化比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3.3 不良反应 三组不良反应发生情况，见表4。

4 讨论

冠脉搭桥手术多采用正中胸骨切口，术后疼痛程度较剧且持续时间较长，术后疼痛的刺激会加重患者应激反应，使心脏做功及氧耗增加，加上患者术前均有一定的心功能不全，血流动力学相对不稳定，因此适当的镇静镇痛对此类患者尤为重要，可在一定程度上减轻患者痛苦，减少术后应激反应，维持心脏氧供及氧耗的相对平衡，提高心血管术后患者的安全性[4]。但大多数镇静镇痛药物对心率、血压均有一定程度的影响，可能导致血流动力学的进一步不稳定，因此心脏术后患者对镇痛镇静药物的要求较一般患者更高，原则上最好选择对心血管系统影响较小的药物。

注：与第1、2组比较，*P＜0.05

表4 三组不良反应比较 例

目前虽有多种镇静评分方法，但Ramsay评分方法因其简捷、直观，在临床上广为应用[5-6]，本试验采用该方法进行镇静评分。咪达唑仑及异丙酚为目前ICU内较常用的镇静药物，芬太尼、舒芬太尼、吗啡为心脏术后较常用的镇痛药物，如何进行药物的选择及搭配以达到对血流动力学的影响最小呢？本观察发现，异丙酚及舒芬太尼的镇静镇痛效果确切，对血流动力学影响较小，且不良反应明显低于其他两组。苯二氮卓类药物多年来一直广泛应用于临床镇静治疗，在ICU患者的镇静中起到了不可替代的作用，但临床上偶有发生停用药物后患者延迟苏醒或出现燥动、谵妄等后遗效应。

近年来，随着异丙酚的广泛应用，其起效快、撤药后恢复快的优点使得异丙酚大量应用于短期的镇静处理，因其作用半衰期短、代谢彻底，易于控制和副作用少，使患者能更好地配合治疗，减少应激反应；停药后，咳嗽反应恢复快，拔管时间早，可缩短呼吸机使用时间，减少术后肺部并发症的发生，且后遗效应较少。而咪达唑仑半衰期相对较长，且有一定的后遗效应，停药后苏醒及呼吸恢复需要更长的时间，故不适用于需随时观察神志及短时间内撤机的患者。本观察中亦证明异丙酚组患者停药后苏醒早于其他两组，呼吸机使用时间缩短，能更早拔除气管插管。且对呼吸循环的抑制作用较小、谵妄发生率更低。异丙酚相对于咪达唑仑还可减少术中心肌细胞凋亡，有一定的心肌保护作用，可减少正性肌力药物的用量[7]。冠脉搭桥术后血流动力学相对不稳定，仍需一定剂量的血管活性药物维持，本观察中第三组平均动脉压变化较小，说明丙泊酚对血流动力学的影响更小。李咏梅等[8]还观察到异丙酚可降低风湿性瓣膜置换术后患者心率，减少分钟耗氧量，改善心脏功能。本试验中三组之间心率、中心静脉压的改变无显著差异，可能与患者均得到充分的镇静镇痛有关。文献[9]报道，异丙酚对改善右心功能也有一定的帮助。Rouby等[10]证明异丙酚可显著扩张血管，从而显著降低外周血管阻力，降低心脏前后负荷，减少心脏做功，对冠脉搭桥手术患者的益处是显而易见的。

适当的镇痛可以加强镇静效果，减少镇静药物的使用，同样作为阿片类药物，舒芬太尼较芬太尼对μ受体有更高的选择性，镇痛效果较芬太尼更明显，起效更快，对呼吸的抑制更小，国外亦有相关报道提出舒芬太尼可以提供较芬太尼及吗啡更佳的心脏术后镇痛效果，而肺活量的恢复更快[11]。而且异丙酚与阿片类药物之间有相互协同作用，可以增加相互之间的镇静镇痛效果[12]。在副作用的观察方面，呼吸抑制、瞻妄发生的情况第3组明显低于前两组，而恶心呕吐的发生情况第1组高于第2、3组，第2、3组之间无显著差异，可能与第1组用芬太尼，而第2、3组均用舒芬太尼镇痛有关。芬太尼对呼吸抑制作用强，咪达唑仑也有一定的呼吸抑制作用，联合应用时对呼吸抑制有协同作用[13]，故对于需抑制呼吸、短期内不考虑拔管的患者，可考虑咪达唑仑合并芬太尼联合镇静。另外，咪达唑仑的镇静效果较确切，且具有顺行性遗忘效应，使得临床仍广泛应用；而且价格相对经济，对于非短期镇静患者仍是不错之选，故临床上镇静药物仍应结合患者具体病情及经济情况、预期镇静时间进行选择。

通过本观察发现异丙酚与枸橼酸舒芬太尼联合应用于冠脉搭桥术后患者镇静镇痛效果确切，安全系数较高、不良反应发生率低，可进一步推广应用[14-15]。但需要注意的是异丙酚仍有一定的呼吸循环抑制作用，因此在镇静前需充分评估患者病情，尤其在低心排患者，避免镇静药物应用后引起血压进一步下降而导致病情恶化，给予首剂时更应小心或直接给予维持剂量，尽量匀速输注，避免心率、血压波动较大。及时评估患者病情及镇静深度，并据此调节药物剂量，以期尽量减轻不良反应，而达到最佳的镇静镇痛效果。

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2013-06-12